Esiste un'associazione tra le cellule T CD8+ innate e l'evoluzione delle mutazioni di resistenza agli inibitori della tirosin-chinasi nei tumori ematologici Phi+. (TIPHI)

Prima dell'avvento delle prime terapie mirate con imatinib nel 2000, la leucemia mieloide cronica (LMC) era la sindrome mieloproliferativa più temuta (MPS, Philadelphia+), con una sopravvivenza mediana di 3 anni. A parte una piccola percentuale di pazienti che non rispondono o rispondono male agli inibitori della tirosin-chinasi (TKI), la probabilità di sopravvivenza è ora molto vicina a quella della popolazione generale quando i pazienti sono in terapia con TKI per tutta la vita (le cellule staminali leucemiche hanno una bassa sensibilità ai TKI). È probabile che alcuni pazienti con una buona risposta al trattamento considerino l'interruzione del trattamento, ma poco più del 50% di loro dovrà riprenderlo. Così tanti pazienti dovranno assumere TKI per tutta la vita, il che pone diversi problemi:

1. - intolleranza alle varie molecole a seconda della tossicità di ognuna,
2. - sviluppo di resistenza ai TKI, caratterizzata da un aumento della percentuale di RNA di fusione BcrAbl1, nonostante il trattamento o l'aumento dei dosaggi.

Ci sono molte cause di queste resistenze, comprese quelle note per qualsiasi molecola:

• cause farmacocinetiche valutabili dal dosaggio plasmatico delle molecole;
• Cause legate alle cellule leucemiche: passaggio nella cellula dipendente dall'antagonismo tra pompa di afflusso (hOct1) e pompa di efflusso (MDR1) e mancato legame al bersaglio BcrAbl1 (farmacodinamica), principalmente per mutazione del dominio tirosin-chinasico di Abl1, eccezionalmente per amplificazione del gene Abl1.

Questi si applicano alla fase di consolidamento della leucemia linfoblastica acuta Phi+ (Phi+ALL).

Le mutazioni nel dominio tirosin-chinasico (TKD) di BcrAbl1 rappresentano circa il 25-30% delle cause di resistenza al trattamento di prima linea, ma possono raggiungere il 50-60% della resistenza nel trattamento di seconda linea. La presenza di queste mutazioni richiede un cambiamento di molecola, quando possibile. Sono state descritte più di 100 mutazioni TKD. Lo sviluppo/selezione di queste mutazioni interessa sia i TKI di prima generazione (imatinib) sia i TKI di seconda generazione (dasatinib, nilotinib e bosutinib). Stanno emergendo mutazioni di resistenza anche per i TKI di terza generazione (ponatinib). Sono quindi disponibili profili di sensibilità per aiutare a scegliere le molecole giuste oltre il trattamento di prima linea.

Tra tutte queste mutazioni, alcune sono particolarmente temibili come T315I (sensibile solo a ponatinib) o T315M o L (resistente a tutte le molecole, incluso ponatinib). L'ospedale universitario di Nîmes è uno dei sette centri del programma STIC 2005 dedicato alla ricerca delle mutazioni TDK. Nel 2018, abbiamo rilevato 93 diverse mutazioni in 68 pazienti con mutazioni di resistenza, inclusi 23 casi di T315I, mediante tecniche a bassa sensibilità (sequenziamento di Sanger).

Ora disponiamo di un metodo molto più sensibile che prevede l'uso del sequenziamento di nuova generazione, insieme a reazioni a catena della polimerasi ad altissima fedeltà che offrono nuove prospettive.

Le cellule T CD8+ sono classicamente coinvolte nel controllo del tumore. Ciò ha portato a un nuovo promettente approccio al trattamento dei tumori: l'immunoterapia mirata ai recettori inibitori o "punti di controllo immunitari" (CTLA4, PD1 o il suo ligando PDL1 per esempio). Questi sono percorsi di feedback negativo istituiti in seguito all'attivazione prolungata delle cellule T. Quando i linfociti T vengono stimolati per lunghi periodi iniziano ad esprimere questo tipo di recettore sulla loro superficie. Questi recettori inibitori inibiscono il funzionamento e la proliferazione delle cellule T. Gli anticorpi che prendono di mira questi recettori bloccano questo percorso di feedback negativo, migliorando così l'attività delle cellule T. Poiché i linfociti diretti contro gli antigeni tumorali sovraesprimono questi recettori inibitori, la somministrazione di anticorpi diretti verso di essi può potenziare l'attività immunitaria antitumorale e, in alcuni pazienti, indurre la regressione del tumore.

Classicamente, la presenza di una mutazione di tipo T315I è associata a un aumento esplosivo dei tassi di BcrAbl1 legati a una progressione della leucemia mieloide cronica. Questo è stato anche il caso di altre mutazioni come E255K. Abbiamo quindi alcuni casi di T315I "atipico" con livelli di BcrAbl1 inferiori o uguali all'1% e una percentuale di T315I vicina al 100% da più di un anno o un paziente con un livello di BcrAbl1 di circa l'1% da più di 2 anni e portando un T315I al 5%.

Quindi sembra che la semplice presenza di alcune mutazioni come T315I non spieghi da sola la progressione della malattia. Questa progressione esplosiva potrebbe essere legata a un secondo evento (almeno) specifico della cellula leucemica, come la mutazione di un altro gene (non ancora descritto) o legato all'ambiente della cellula leucemica, come il controllo da parte del sistema immunitario.

L'evoluzione "atipica" di queste mutazioni di resistenza TKI, in particolare T315I, che è tanto frequente quanto spaventosa, potrebbe essere controllata da queste cellule T CD8+ innate. Ciò spiegherebbe i lunghi periodi (fino a più di 2 anni documentati) di presenza di cloni portatori di queste mutazioni senza marcata progressione della malattia, eccetto, esclusivamente a livello molecolare, un livello di BcrAbl1 vicino all'1%.

Lo scopo di questo progetto è verificare se bassi livelli di BcrAbl1, nonostante la presenza di mutazioni di resistenza, siano correlati a livelli elevati di cellule T CD8+ innate, nell'ipotesi che queste cellule abbiano un ruolo antitumorale. Questa ricerca si propone di indagare:

• Un'associazione tra il tasso di cellule T CD8+ innate e l'evoluzione delle patologie Phi+ (leucemia mieloide cronica e leucemia linfocitica acuta con cromosoma Philadelphia (LLA Phi+) portatrici di una mutazione di resistenza, secondo le raccomandazioni ELN 2013 e PFi-LMC.
• Un'associazione tra il livello di cellule T CD8+ innate e l'espansione dei cloni di resistenza ai TKI, valutata come il numero di copie di BcrAbl1 portatrici della mutazione rispetto al numero di copie di Abl1.