Czy istnieje związek między wrodzonymi komórkami T CD8 + a ewolucją mutacji oporności na inhibitor kinazy tyrozynowej w nowotworach hematologicznych Phi +. (TIPHI)

Przed pojawieniem się pierwszych terapii celowanych imatynibem w 2000 r. przewlekła białaczka szpikowa (CML) była najbardziej przerażającym zespołem mieloproliferacyjnym (MPS, Philadelphia+), z medianą przeżycia wynoszącą 3 lata. Oprócz niewielkiego odsetka pacjentów, którzy nie reagują lub słabo reagują na inhibitory kinazy tyrozynowej (TKI), prawdopodobieństwo przeżycia jest obecnie bardzo zbliżone do prawdopodobieństwa przeżycia w populacji ogólnej, gdy pacjenci są przez całe życie leczeni TKI (białaczkowe komórki macierzyste mają niską czułość do TKI). Niektórzy pacjenci z dobrą odpowiedzią na leczenie prawdopodobnie rozważą przerwanie leczenia, ale nieco ponad 50% z nich będzie musiało je wznowić. Tak wielu pacjentów będzie musiało przyjmować TKI przez całe życie, co stwarza kilka problemów:

1. - nietolerancja różnych molekuł w zależności od toksyczności każdej z nich,
2. - rozwój oporności na TKI, charakteryzujący się wzrostem odsetka fuzyjnego RNA BcrAbl1, pomimo leczenia lub zwiększonych dawek.

Istnieje wiele przyczyn tych oporów, w tym przyczyny znane dla dowolnej cząsteczki:

• przyczyny farmakokinetyczne, które można ocenić na podstawie dawki cząsteczek w osoczu;
• Przyczyny związane z komórkami białaczkowymi: przejście do komórki zależne od antagonizmu między pompą napływową (hOct1) a pompą wypływową (MDR1) oraz brak wiązania z celem BcrAbl1 (farmakodynamika), głównie przez mutację domeny kinazy tyrozynowej Abl1, wyjątkowo przez amplifikacja genu Abl1.

Dotyczy to fazy konsolidacji ostrej białaczki limfoblastycznej Phi+ (Phi+ALL).

Mutacje w domenie kinazy tyrozynowej (TKD) BcrAbl1 stanowią około 25-30% przyczyn oporności na leczenie pierwszego rzutu, ale mogą sięgać 50-60% oporności w leczeniu drugiego rzutu. Obecność tych mutacji wymaga zmiany cząsteczka, jeśli to możliwe. Opisano ponad 100 mutacji TKD. Rozwój/selekcja tych mutacji dotyczy zarówno TKI pierwszej generacji (imatynib), jak i drugiej generacji (dazatynib, nilotynib i bosutynib). Mutacje oporności pojawiają się nawet w przypadku TKI trzeciej generacji (ponatinibu). Profile czułości są zatem dostępne, aby pomóc wybrać odpowiednie cząsteczki poza leczeniem pierwszego rzutu.

Wśród wszystkich tych mutacji niektóre są szczególnie przerażające, takie jak T315I (wrażliwe tylko na ponatynib) lub T315M lub L (oporne na wszystkie cząsteczki, w tym na ponatynib). Szpital Uniwersytecki w Nîmes jest jednym z siedmiu ośrodków programu STIC 2005 poświęconego poszukiwaniu mutacji TDK. W 2018 roku wykryliśmy 93 różne mutacje u 68 pacjentów z mutacjami opornymi, w tym 23 przypadki T315I, za pomocą technik o niskiej czułości (sekwencjonowanie Sangera).

Mamy teraz znacznie bardziej czułą metodę, obejmującą wykorzystanie sekwencjonowania nowej generacji, w połączeniu z reakcjami łańcuchowymi polimerazy o bardzo wysokiej wierności, oferując nowe perspektywy.

Limfocyty T CD8+ są klasycznie zaangażowane w kontrolę nowotworu. Doprowadziło to do obiecującego nowego podejścia do leczenia nowotworów: immunoterapii ukierunkowanej na receptory hamujące lub „immunologiczne punkty kontrolne” (na przykład CTLA4, PD1 lub jego ligand PDL1). Są to ścieżki ujemnego sprzężenia zwrotnego utworzone po przedłużonej aktywacji limfocytów T. Kiedy limfocyty T są stymulowane przez długi czas, zaczynają wyrażać ten typ receptora na swojej powierzchni. Te receptory hamujące hamują funkcjonowanie i proliferację komórek T. Przeciwciała skierowane na te receptory blokują ten szlak ujemnego sprzężenia zwrotnego, wzmacniając w ten sposób aktywność limfocytów T. Ponieważ limfocyty skierowane przeciwko antygenom nowotworowym wykazują nadekspresję tych hamujących receptorów, podawanie ukierunkowanych na nie przeciwciał może zwiększyć przeciwnowotworową aktywność immunologiczną, a u niektórych pacjentów wywołać regresję nowotworu.

Klasycznie obecność mutacji typu T315I jest związana z gwałtownym wzrostem wskaźników BcrAbl1 związanym z postępem przewlekłej białaczki szpikowej. Tak było również w przypadku innych mutacji, takich jak E255K. Tak więc mamy kilka przypadków „nietypowego” T315I z poziomem BcrAbl1 niższym lub równym 1% i odsetkiem T315I bliskim 100% przez ponad rok lub pacjenta z poziomem BcrAbl1 około 1% przez ponad rok. 2 lata i noszenie T315I na 5%.

Wydaje się więc, że sama obecność pewnych mutacji, takich jak T315I, nie wyjaśnia samej progresji choroby. Ten gwałtowny postęp może być powiązany z drugim zdarzeniem (co najmniej) specyficznym dla komórki białaczkowej, takim jak mutacja innego genu (jeszcze nieopisana) lub powiązany ze środowiskiem komórki białaczkowej, takim jak kontrola przez układ odpornościowy.

„Nietypowa” ewolucja tych mutacji oporności na TKI, szczególnie T315I, która jest równie częsta, co przerażająca, może być kontrolowana przez te wrodzone limfocyty T CD8+. Wyjaśniałoby to długie okresy (udokumentowane do ponad 2 lat) obecności klonów niosących te mutacje bez wyraźnej progresji choroby, z wyjątkiem, wyłącznie na poziomie molekularnym, poziomu BcrAbl1 bliskiego 1%.

Celem tego projektu jest sprawdzenie, czy niskie poziomy BcrAbl1, pomimo obecności mutacji opornościowych, są związane z wysokimi poziomami wrodzonych limfocytów T CD8+, przy założeniu, że komórki te pełnią rolę przeciwnowotworową. To badanie ma na celu zbadanie:

• Związek między odsetkiem wrodzonych limfocytów T CD8+ a ewolucją patologii Phi+ (przewlekła białaczka szpikowa i ostra białaczka limfatyczna z chromosomem Philadelphia (Phi+ ALL) niosąca mutację oporności, zgodnie z zaleceniami ELN 2013 i PFi-LMC.
• Związek między poziomem wrodzonych limfocytów T CD8+ a ekspansją klonów opornych na TKI, oceniany jako liczba kopii BcrAbl1 niosących mutację w stosunku do liczby kopii Abl1.