Is er een verband tussen aangeboren CD8+ T-cellen en de evolutie van mutaties in resistentie tegen tyrosinekinaseremmers bij Phi+ hematologische maligniteiten. (TIPHI)

Vóór de komst van de eerste gerichte therapieën met imatinib in 2000 was chronische myeloïde leukemie (CML) het meest gevreesde myeloproliferatieve syndroom (MPS, Philadelphia+), met een mediane overleving van 3 jaar. Afgezien van een klein percentage patiënten dat niet of slecht reageert op tyrosinekinaseremmers (TKI's), ligt de overlevingskans nu zeer dicht bij die van de algemene bevolking wanneer patiënten levenslang TKI-therapie ondergaan (leukemische stamcellen hebben een lage gevoeligheid). naar TKI's). Sommige patiënten die goed op de behandeling reageren, zullen waarschijnlijk overwegen om de behandeling stop te zetten, maar iets meer dan 50% van hen zal de behandeling moeten hervatten. Zoveel patiënten zullen levenslang TKI's moeten nemen, wat verschillende problemen met zich meebrengt:

1. - intolerantie voor de verschillende moleculen, afhankelijk van de toxiciteit van elk,
2. - ontwikkeling van resistentie tegen TKI's, gekenmerkt door een stijging van het percentage BcrAbl1-fusie-RNA, ondanks behandeling of verhoogde doseringen.

Er zijn veel oorzaken van deze weerstanden, waaronder die welke bekend zijn voor elk molecuul:

• farmacokinetische oorzaken die kunnen worden beoordeeld aan de hand van de plasmadosering van de moleculen;
• Leukemische celgerelateerde oorzaken: passage in de cel afhankelijk van antagonisme tussen influxpomp (hOct1) en effluxpompen (MDR1) en het niet binden aan het BcrAbl1-doelwit (farmacodynamiek), voornamelijk door mutatie van het tyrosinekinasedomein van Abl1, uitzonderlijk door amplificatie van het Abl1-gen.

Deze zijn van toepassing op de consolidatiefase van Phi+ acute lymfoblastische leukemie (Phi+ALL).

Mutaties in het tyrosinekinasedomein (TKD) van BcrAbl1 zijn verantwoordelijk voor ongeveer 25 - 30% van de oorzaken van eerstelijnsbehandelingsresistentie, maar kunnen 50 - 60% van de resistentie in tweedelijnsbehandeling bereiken. De aanwezigheid van deze mutaties vereist een verandering van molecuul, indien mogelijk. Er zijn meer dan 100 TKD-mutaties beschreven. De ontwikkeling/selectie van deze mutaties treft zowel TKI's van de eerste generatie (imatinib) als TKI's van de tweede generatie (dasatinib, nilotinib en bosutinib). Zelfs voor de derde generatie TKI's (ponatinib) ontstaan ​​resistentiemutaties. Daarom zijn er gevoeligheidsprofielen beschikbaar om te helpen bij het kiezen van de juiste moleculen buiten de eerstelijnsbehandeling.

Van al deze mutaties zijn sommige bijzonder angstaanjagend, zoals T315I (alleen gevoelig voor ponatinib) of T315M of L (resistent tegen alle moleculen, inclusief ponatinib). Het Universitair Ziekenhuis van Nîmes is een van de zeven centra van het STIC-programma van 2005, gewijd aan het zoeken naar TDK-mutaties. In 2018 hadden we 93 verschillende mutaties gedetecteerd bij 68 patiënten met resistentiemutaties, waaronder 23 gevallen van T315I, door laaggevoelige technieken (Sanger-sequencing).

We hebben nu een veel gevoeligere methode waarbij gebruik wordt gemaakt van Next Generation Sequencing, gekoppeld aan zeer betrouwbare Polymerase Chain Reactions die nieuwe perspectieven bieden.

CD8+ T-cellen zijn klassiek betrokken bij tumorcontrole. Dit heeft geleid tot een veelbelovende nieuwe aanpak voor de behandeling van tumoren: immunotherapie die zich richt op remmende receptoren of "immuuncontrolepunten" (bijvoorbeeld CTLA4, PD1 of zijn ligand PDL1). Dit zijn negatieve feedbackroutes die zijn opgezet na langdurige activering van T-cellen. Wanneer T-lymfocyten gedurende lange perioden worden gestimuleerd, beginnen ze dit type receptor op hun oppervlak tot expressie te brengen. Deze remmende receptoren remmen het functioneren en de proliferatie van T-cellen. Antilichamen die zich op deze receptoren richten, blokkeren deze negatieve feedbackroute, waardoor de T-celactiviteit wordt versterkt. Omdat lymfocyten die gericht zijn tegen tumorantigenen deze remmende receptoren tot overexpressie brengen, kan toediening van antilichamen die erop gericht zijn, de antitumor-immuunactiviteit versterken en, bij sommige patiënten, tumorregressie induceren.

Klassiek wordt de aanwezigheid van een type T315I-mutatie geassocieerd met een explosieve toename van de percentages van BcrAbl1 gekoppeld aan een progressie van chronische myeloïde leukemie. Dit was ook het geval voor andere mutaties zoals E255K. Zo hebben we een paar gevallen van "atypische" T315I met BcrAbl1-waarden lager dan of gelijk aan 1% en een percentage van T315I bijna 100% gedurende meer dan een jaar of een patiënt met een BcrAbl1-waarde van ongeveer 1% gedurende meer dan 2 jaar en met een T315I tegen 5%.

Het lijkt er dus op dat alleen de aanwezigheid van bepaalde mutaties zoals T315I niet alleen de progressie van de ziekte verklaart. Deze explosieve progressie kan worden gekoppeld aan een tweede gebeurtenis (ten minste) die specifiek is voor de leukemische cel, zoals de mutatie van een ander gen (nog niet beschreven) of gekoppeld aan de omgeving van de leukemische cel, zoals controle door het immuunsysteem.

De "atypische" evolutie van deze TKI-resistentiemutaties, met name T315I, die even frequent als beangstigend is, zou kunnen worden gecontroleerd door deze aangeboren CD8+ T-cellen. Dit zou de lange perioden (tot meer dan 2 jaar gedocumenteerd) verklaren van de aanwezigheid van klonen die deze mutaties dragen zonder duidelijke ziekteprogressie, behalve, uitsluitend op moleculair niveau, een BcrAbl1-niveau van bijna 1%.

Het doel van dit project is om te testen of lage niveaus van BcrAbl1, ondanks de aanwezigheid van resistentiemutaties, verband houden met hoge niveaus van aangeboren CD8+ T-cellen, in de hypothese dat deze cellen een antitumorfunctie hebben. Dit onderzoek heeft tot doel te onderzoeken:

• Een verband tussen het aantal aangeboren CD8+ T-cellen en de ontwikkeling van Phi+-pathologieën (chronische myeloïde leukemie en Philadelphia-chromosoom-positieve acute lymfatische leukemie (Phi+ ALL) met een resistentiemutatie, volgens de aanbevelingen van ELN 2013 en PFi-LMC.
• Een associatie tussen het niveau van aangeboren CD8+ T-cellen en de uitbreiding van TKI-resistentieklonen, beoordeeld als het aantal BcrAbl1-kopieën die de mutatie dragen in verhouding tot het aantal Abl1-kopieën.