Finns det ett samband mellan medfödda CD8+ T-celler och utvecklingen av tyrosinkinasinhibitorresistensmutationer i Phi+ hematologiska maligniteter. (TIPHI)

Före tillkomsten av de första riktade behandlingarna med imatinib år 2000, var kronisk myeloisk leukemi (KML) det mest fruktade myeloproliferativa syndromet (MPS, Philadelphia+), med en medianöverlevnad på 3 år. Bortsett från en liten andel patienter som inte svarar eller svarar dåligt på tyrosinkinashämmare (TKI), är sannolikheten för överlevnad nu mycket nära den för den allmänna befolkningen när patienter är på livslång TKI-behandling (leukemiska stamceller har låg känslighet till TKI). Vissa patienter med god respons på behandlingen överväger sannolikt att avbryta behandlingen men drygt 50 % av dem kommer att behöva återuppta den. Så många patienter kommer att behöva ta TKI för livet, vilket innebär flera problem:

1. - intolerans mot de olika molekylerna beroende på var och ens toxicitet,
2. - utveckling av resistens mot TKI, kännetecknad av en ökning av andelen BcrAbl1-fusions-RNA, trots behandling eller ökade doser.

Det finns många orsaker till dessa resistenser inklusive de som är kända för vilken molekyl som helst:

• farmakokinetiska orsaker som kan utvärderas genom plasmadoseringen av molekylerna;
• Leukemicellrelaterade orsaker: passage in i cellen beroende på antagonism mellan influxpump (hOct1) och effluxpumpar (MDR1) och misslyckande att binda till BcrAbl1-målet (farmakodynamik), främst genom mutation av tyrosinkinasdomänen i Abl1, undantagsvis genom amplifiering av Abll-genen.

Dessa gäller konsolideringsfasen av Phi+ akut lymfatisk leukemi (Phi+ALL).

Mutationer i tyrosinkinasdomänen (TKD) av BcrAbl1 står för cirka 25 - 30 % av orsakerna till första linjens behandlingsresistens, men kan nå 50 - 60 % av resistensen i 2:a linjens behandling. Förekomsten av dessa mutationer kräver en förändring av molekyl, när det är möjligt. Mer än 100 TKD-mutationer har beskrivits. Utvecklingen/selektionen av dessa mutationer påverkar både första generationens TKI (imatinib) och andra generationens TKI (dasatinib, nilotinib och bosutinib). Resistensmutationer dyker till och med upp för tredje generationens TKI (ponatinib). Känslighetsprofiler finns därför tillgängliga för att hjälpa till att välja rätt molekyler utöver förstahandsbehandling.

Bland alla dessa mutationer är några särskilt skrämmande som T315I (endast känslig för ponatinib) eller T315M eller L (resistent mot alla molekyler, inklusive ponatinib). Universitetssjukhuset i Nîmes är ett av de sju centra i 2005 års STIC-program som ägnas åt att söka efter TDK-mutationer. Under 2018 hade vi upptäckt 93 olika mutationer hos 68 patienter med resistensmutationer, inklusive 23 fall av T315I, genom lågkänsliga tekniker (Sanger-sekvensering).

Vi har nu en mycket känsligare metod som involverar användningen av Next Generation Sequencing, tillsammans med mycket högtrogna polymeraskedjereaktioner som erbjuder nya perspektiv.

CD8+ T-celler är klassiskt involverade i tumörkontroll. Detta har lett till ett lovande nytt tillvägagångssätt för behandling av tumörer: immunterapi riktad mot hämmande receptorer eller "immunkontrollpunkter" (till exempel CTLA4, PD1 eller dess ligand PDL1). Dessa är negativa återkopplingsvägar som sätts upp efter förlängd T-cellsaktivering. När T-lymfocyter stimuleras under långa perioder börjar de uttrycka denna typ av receptor på sin yta. Dessa hämmande receptorer hämmar T-cellsfunktion och proliferation. Antikroppar som riktar sig mot dessa receptorer blockerar denna negativa återkopplingsväg, och ökar därigenom T-cellsaktivitet. Eftersom lymfocyter riktade mot tumörantigener överuttrycker dessa hämmande receptorer, kan administrering av antikroppar som riktar sig mot dem öka antitumörimmunaktiviteten och, hos vissa patienter, inducera tumörregression.

Klassiskt är närvaron av en typ T315I-mutation associerad med en explosiv ökning av frekvensen av BcrAbl1 kopplad till en progression av kronisk myeloid leukemi. Detta var också fallet för andra mutationer som E255K. Således har vi ett fåtal fall av "atypisk" T315I med BcrAbl1-nivåer lägre än eller lika med 1% och en procentandel av T315I nära 100% i mer än ett år eller en patient med en BcrAbl1-nivå på runt 1% i mer än 2 år och bär en T315I på 5%.

Så det verkar som att bara närvaron av vissa mutationer som T315I inte förklarar sjukdomens utveckling ensam. Denna explosiva utveckling kan vara kopplad till en andra händelse (åtminstone) som är specifik för den leukemiska cellen, såsom mutationen av en annan gen (ännu ej beskriven) eller kopplad till den leukemiska cellens miljö, såsom kontroll av immunsystemet.

Den "atypiska" utvecklingen av dessa TKI-resistensmutationer, särskilt T315I, som är lika frekvent som den är skrämmande, skulle kunna kontrolleras av dessa medfödda CD8+ T-celler. Detta skulle förklara de långa perioderna (upp till mer än 2 år dokumenterade) av närvaron av kloner som bär dessa mutationer utan någon markant sjukdomsprogression, förutom, uteslutande på en molekylär nivå, en BcrAbl1-nivå nära 1%.

Syftet med detta projekt är att testa om låga nivåer av BcrAbl1, trots förekomsten av resistensmutationer, är relaterade till höga nivåer av medfödda CD8+ T-celler, i hypotesen att dessa celler har en antitumörroll. Denna forskning syftar till att undersöka:

• Ett samband mellan frekvensen av medfödda CD8+ T-celler och utvecklingen av Phi+ patologier (kronisk myeloid leukemi och Philadelphia kromosompositiv akut lymfatisk leukemi (Phi+ ALL) som bär på en resistensmutation, enligt ELN 2013 och PFi-LMC rekommendationer.
• En association mellan nivån av medfödda CD8+ T-celler och expansionen av TKI-resistenskloner, bedömd som antalet BcrAbl1-kopior som bär mutationen i förhållande till antalet Abl1-kopior.