Gibt es einen Zusammenhang zwischen angeborenen CD8+-T-Zellen und der Entwicklung von Tyrosinkinase-Inhibitor-Resistenzmutationen bei Phi+-hämatologischen Malignomen? (TIPHI)

Vor dem Aufkommen der ersten zielgerichteten Therapien mit Imatinib im Jahr 2000 war die chronische myeloische Leukämie (CML) das am meisten gefürchtete myeloproliferative Syndrom (MPS, Philadelphia+) mit einer mittleren Überlebenszeit von 3 Jahren. Abgesehen von einem kleinen Prozentsatz von Patienten, die auf Tyrosinkinase-Inhibitoren (TKIs) nicht oder schlecht ansprechen, ist die Überlebenswahrscheinlichkeit jetzt sehr nahe an der der Allgemeinbevölkerung, wenn Patienten eine lebenslange TKI-Therapie erhalten (leukämische Stammzellen haben eine geringe Empfindlichkeit zu TKIs). Einige Patienten, die gut auf die Behandlung ansprechen, erwägen wahrscheinlich, die Behandlung abzubrechen, aber etwas mehr als 50 % von ihnen müssen sie wieder aufnehmen. So viele Patienten müssen lebenslang TKIs einnehmen, was mehrere Probleme mit sich bringt:

1. - Unverträglichkeit gegenüber den verschiedenen Molekülen in Abhängigkeit von der Toxizität jedes einzelnen,
2. - Entwicklung einer Resistenz gegen TKI, gekennzeichnet durch einen Anstieg des Prozentsatzes an BcrAbl1-Fusions-RNA, trotz Behandlung oder erhöhter Dosierung.

Es gibt viele Ursachen für diese Resistenzen, einschließlich derer, die für jedes Molekül bekannt sind:

• pharmakokinetische Ursachen, die durch die Plasmadosierung der Moleküle bewertet werden können;
• Leukämiezellbedingte Ursachen: Passage in die Zelle je nach Antagonismus zwischen Influx-Pumpe (hOct1) und Efflux-Pumpe (MDR1) und fehlender Bindung an das BcrAbl1-Target (Pharmakodynamik), hauptsächlich durch Mutation der Tyrosinkinase-Domäne von Abl1, ausnahmsweise durch Amplifikation des Abl1-Gens.

Diese gelten für die Konsolidierungsphase der Phi+ akuten lymphoblastischen Leukämie (Phi+ALL).

Mutationen in der Tyrosinkinase-Domäne (TKD) von BcrAbl1 sind für etwa 25–30 % der Ursachen von Resistenzen bei der Erstlinienbehandlung verantwortlich, können jedoch 50–60 % der Resistenzen bei der Zweitlinienbehandlung erreichen. Das Vorhandensein dieser Mutationen erfordert einen Wechsel von Molekül, wenn möglich. Mehr als 100 TKD-Mutationen wurden beschrieben. Die Entwicklung/Selektion dieser Mutationen betrifft sowohl TKIs der ersten Generation (Imatinib) als auch TKIs der zweiten Generation (Dasatinib, Nilotinib und Bosutinib). Auch bei den TKIs der dritten Generation (Ponatinib) treten Resistenzmutationen auf. Empfindlichkeitsprofile sind daher verfügbar, um die Auswahl der richtigen Moleküle über die Erstbehandlung hinaus zu erleichtern.

Unter all diesen Mutationen sind einige besonders gefürchtet, wie T315I (nur empfindlich gegenüber Ponatinib) oder T315M oder L (resistent gegen alle Moleküle, einschließlich Ponatinib). Das Universitätskrankenhaus Nîmes ist eines der sieben Zentren des STIC-Programms von 2005, das sich der Suche nach TDK-Mutationen widmet. Im Jahr 2018 hatten wir 93 verschiedene Mutationen bei 68 Patienten mit Resistenzmutationen, darunter 23 Fälle von T315I, durch Low-Sensitivity-Techniken (Sanger-Sequenzierung) nachgewiesen.

Wir haben jetzt eine weitaus empfindlichere Methode, die die Verwendung von Next Generation Sequencing beinhaltet, gekoppelt mit Polymerase-Kettenreaktionen mit sehr hoher Genauigkeit, die neue Perspektiven bieten.

CD8+ T-Zellen sind klassischerweise an der Tumorkontrolle beteiligt. Dies hat zu einem vielversprechenden neuen Ansatz für die Behandlung von Tumoren geführt: die Immuntherapie, die auf hemmende Rezeptoren oder „Immun-Checkpoints“ abzielt (z. B. CTLA4, PD1 oder sein Ligand PDL1). Dies sind negative Rückkopplungswege, die nach längerer T-Zell-Aktivierung aufgebaut werden. Wenn T-Lymphozyten über längere Zeiträume stimuliert werden, beginnen sie, diesen Rezeptortyp auf ihrer Oberfläche zu exprimieren. Diese inhibitorischen Rezeptoren hemmen die Funktion und Proliferation von T-Zellen. Antikörper, die auf diese Rezeptoren abzielen, blockieren diesen negativen Rückkopplungsweg und verstärken dadurch die T-Zell-Aktivität. Da Lymphozyten, die gegen Tumorantigene gerichtet sind, diese inhibitorischen Rezeptoren überexprimieren, kann die Verabreichung von Antikörpern, die auf sie gerichtet sind, die Antitumor-Immunaktivität verstärken und bei einigen Patienten eine Tumorregression induzieren.

Klassischerweise ist das Vorhandensein einer Typ-T315I-Mutation mit einem explosionsartigen Anstieg der BcrAbl1-Raten verbunden, der mit einem Fortschreiten der chronischen myeloischen Leukämie verbunden ist. Dies war auch bei anderen Mutationen wie E255K der Fall. Daher haben wir einige Fälle von „atypischem“ T315I mit BcrAbl1-Spiegeln von weniger als oder gleich 1 % und einem Prozentsatz von T315I von fast 100 % für mehr als ein Jahr oder einen Patienten mit einem BcrAbl1-Spiegel von etwa 1 % für mehr als 2 Jahre und mit einem T315I bei 5%.

Es scheint also, dass das bloße Vorhandensein bestimmter Mutationen wie T315I das Fortschreiten der Krankheit nicht allein erklärt. Diese explosive Progression könnte mit einem (mindestens) zweiten Ereignis verbunden sein, das für die Leukämiezelle spezifisch ist, wie die Mutation eines anderen Gens (noch nicht beschrieben) oder mit der Umgebung der Leukämiezelle, wie der Kontrolle durch das Immunsystem.

Die „atypische“ Entwicklung dieser TKI-Resistenzmutationen, insbesondere von T315I, die ebenso häufig wie beängstigend ist, könnte durch diese angeborenen CD8+ T-Zellen kontrolliert werden. Dies würde die langen Perioden (bis zu mehr als 2 Jahre dokumentiert) des Vorhandenseins von Klonen erklären, die diese Mutationen ohne deutliche Krankheitsprogression tragen, außer, ausschließlich auf molekularer Ebene, einem BcrAbl1-Spiegel nahe 1 %.

Ziel dieses Projekts ist es zu testen, ob niedrige BcrAbl1-Spiegel trotz des Vorhandenseins von Resistenzmutationen mit hohen Spiegeln angeborener CD8+-T-Zellen zusammenhängen, in der Hypothese, dass diese Zellen eine Anti-Tumor-Rolle haben. Diese Forschung zielt darauf ab, Folgendes zu untersuchen:

• Ein Zusammenhang zwischen der Rate angeborener CD8+-T-Zellen und der Entwicklung von Phi+-Pathologien (chronische myeloische Leukämie und Philadelphia-Chromosom-positive akute lymphatische Leukämie (Phi+ ALL) mit einer Resistenzmutation gemäß den Empfehlungen von ELN 2013 und PFi-LMC.
• Ein Zusammenhang zwischen der Menge an angeborenen CD8+-T-Zellen und der Expansion von TKI-Resistenzklonen, bewertet als die Anzahl der BcrAbl1-Kopien, die die Mutation tragen, im Verhältnis zur Anzahl der Abl1-Kopien.