Er det en assosiasjon mellom medfødte CD8+ T-celler og utviklingen av tyrosinkinasehemmerresistensmutasjoner i Phi+ hematologiske maligniteter. (TIPHI)

Før de første målrettede behandlingene med imatinib kom i 2000, var kronisk myeloid leukemi (KML) det mest fryktede myeloproliferative syndromet (MPS, Philadelphia+), med en median overlevelse på 3 år. Bortsett fra en liten prosentandel av pasienter som ikke responderer eller responderer dårlig på tyrosinkinasehemmere (TKI), er sannsynligheten for overlevelse nå svært nær den generelle befolkningen når pasienter er på livslang TKI-behandling (leukemiske stamceller har lav følsomhet til TKI). Noen pasienter med god respons på behandlingen vil sannsynligvis vurdere å stoppe behandlingen, men litt over 50 % av dem vil måtte gjenoppta den. Så mange pasienter vil måtte ta TKI-er for livet, noe som utgjør flere problemer:

1. - intoleranse for de forskjellige molekylene avhengig av toksisiteten til hver enkelt,
2. - utvikling av resistens mot TKI, karakterisert ved en økning i prosentandelen av BcrAbl1-fusjons-RNA, til tross for behandling eller økte doser.

Det er mange årsaker til disse motstandene, inkludert de som er kjent for ethvert molekyl:

• farmakokinetiske årsaker som kan evalueres ved plasmadosering av molekylene;
• Leukemiske cellerelaterte årsaker: passasje inn i cellen avhengig av antagonisme mellom tilstrømningspumpe (hOct1) og efflukspumper (MDR1) og manglende binding til BcrAbl1-målet (farmakodynamikk), hovedsakelig ved mutasjon av tyrosinkinasedomenet til Abl1, unntaksvis av amplifikasjon av Abl1-genet.

Disse gjelder konsolideringsfasen av Phi+ akutt lymfatisk leukemi (Phi+ALL).

Mutasjoner i tyrosinkinasedomenet (TKD) til BcrAbl1 står for omtrent 25 - 30 % av årsakene til førstelinjebehandlingsresistens, men kan nå 50 – 60 % av resistensen i 2.linjebehandling. Tilstedeværelsen av disse mutasjonene krever en endring av molekyl, når det er mulig. Mer enn 100 TKD-mutasjoner er beskrevet. Utviklingen/seleksjonen av disse mutasjonene påvirker både førstegenerasjons TKI (imatinib) og andregenerasjons TKI (dasatinib, nilotinib og bosutinib). Resistensmutasjoner dukker til og med opp for tredjegenerasjons TKI-er (ponatinib). Sensitivitetsprofiler er derfor tilgjengelige for å hjelpe til med å velge de riktige molekylene utover førstelinjebehandling.

Blant alle disse mutasjonene er noen spesielt skremmende, slik som T315I (bare følsom for ponatinib) eller T315M eller L (resistent mot alle molekyler, inkludert ponatinib). Nîmes University Hospital er et av de syv sentrene i STIC-programmet fra 2005 som er viet til å søke etter TDK-mutasjoner. I 2018 hadde vi oppdaget 93 forskjellige mutasjoner hos 68 pasienter med resistensmutasjoner, inkludert 23 tilfeller av T315I, ved lavsensitivitetsteknikker (Sanger-sekvensering).

Vi har nå en langt mer sensitiv metode som involverer bruk av neste generasjons sekvensering, kombinert med svært høykvalitets polymerasekjedereaksjoner som tilbyr nye perspektiver.

CD8+ T-celler er klassisk involvert i tumorkontroll. Dette har ført til en lovende ny tilnærming til behandling av svulster: immunterapi rettet mot hemmende reseptorer eller "immune sjekkpunkter" (f.eks. CTLA4, PD1 eller liganden PDL1). Dette er negative tilbakemeldingsveier satt opp etter langvarig T-celleaktivering. Når T-lymfocytter stimuleres over lange perioder, begynner de å uttrykke denne typen reseptorer på overflaten. Disse hemmende reseptorene hemmer T-cellefunksjon og spredning. Antistoffer som retter seg mot disse reseptorene blokkerer denne negative tilbakemeldingsveien, og øker derved T-celleaktiviteten. Fordi lymfocytter rettet mot tumorantigener overuttrykker disse hemmende reseptorene, kan administrering av antistoffer rettet mot dem øke antitumorimmunaktiviteten og, hos noen pasienter, indusere tumorregresjon.

Klassisk er tilstedeværelsen av en type T315I-mutasjon assosiert med en eksplosiv økning i forekomsten av BcrAbl1 knyttet til en progresjon av kronisk myeloid leukemi. Dette var også tilfelle for andre mutasjoner som E255K. Dermed har vi noen få tilfeller av "atypisk" T315I med BcrAbl1-nivåer lavere enn eller lik 1 % og en prosentandel av T315I nær 100 % i mer enn ett år eller en pasient med et BcrAbl1-nivå på rundt 1 % i mer enn 2 år og bærer en T315I på 5%.

Så det ser ut til at bare tilstedeværelsen av visse mutasjoner som T315I ikke forklarer utviklingen av sykdommen alene. Denne eksplosive progresjonen kan være knyttet til en andre hendelse (minst) spesifikk for leukemicellen, for eksempel mutasjonen av et annet gen (ennå ikke beskrevet) eller knyttet til miljøet til leukemiske cellen, for eksempel kontroll av immunsystemet.

Den "atypiske" utviklingen av disse TKI-resistensmutasjonene, spesielt T315I, som er like hyppig som den er skremmende, kan kontrolleres av disse medfødte CD8+ T-cellene. Dette vil forklare de lange periodene (opptil mer enn 2 år dokumentert) av tilstedeværelsen av kloner som bærer disse mutasjonene uten markert sykdomsprogresjon, bortsett fra, utelukkende på et molekylært nivå, et BcrAbl1-nivå nær 1%.

Målet med dette prosjektet er å teste om lave nivåer av BcrAbl1, til tross for tilstedeværelsen av resistensmutasjoner, er relatert til høye nivåer av medfødte CD8+ T-celler, i hypotesen om at disse cellene har en antitumorrolle. Denne forskningen tar sikte på å undersøke:

• En assosiasjon mellom frekvensen av medfødte CD8+ T-celler og utviklingen av Phi+-patologier (kronisk myeloid leukemi og Philadelphia kromosompositiv akutt lymfatisk leukemi (Phi+ ALL) som bærer en resistensmutasjon, i henhold til ELN 2013 og PFi-LMC-anbefalingene.
• En assosiasjon mellom nivået av medfødte CD8+ T-celler og utvidelsen av TKI-resistenskloner, vurdert som antall BcrAbl1-kopier som bærer mutasjonen i forhold til antall Abl1-kopier.