Existe uma associação entre as células T CD8+ inatas e a evolução das mutações de resistência aos inibidores da tirosina quinase nas neoplasias hematológicas Phi+. (TIPHI)

Antes do advento das primeiras terapias direcionadas com imatinibe em 2000, a leucemia mieloide crônica (LMC) era a síndrome mieloproliferativa (MPS, Philadelphia+) mais temida, com sobrevida média de 3 anos. Além de uma pequena porcentagem de pacientes que não respondem ou respondem mal aos inibidores de tirosina quinase (TKIs), a probabilidade de sobrevivência é agora muito próxima à da população em geral quando os pacientes estão em terapia com TKI por toda a vida (as células-tronco leucêmicas têm baixa sensibilidade aos TKIs). Alguns pacientes com boa resposta ao tratamento provavelmente considerarão interromper o tratamento, mas pouco mais de 50% deles terão que retomá-lo. Muitos pacientes terão que tomar TKIs por toda a vida, o que apresenta vários problemas:

1. - intolerância às várias moléculas dependendo da toxicidade de cada uma,
2. - desenvolvimento de resistência aos TKIs, caracterizada por aumento da porcentagem de RNA de fusão BcrAbl1, apesar do tratamento ou aumento das dosagens.

Existem muitas causas dessas resistências, incluindo aquelas conhecidas para qualquer molécula:

• causas farmacocinéticas que podem ser avaliadas pela dosagem plasmática das moléculas;
• Causas relacionadas à célula leucêmica: passagem para dentro da célula dependendo do antagonismo entre bomba de influxo (hOct1) e bombas de efluxo (MDR1) e falha na ligação ao alvo BcrAbl1 (farmacodinâmica), principalmente por mutação do domínio tirosina quinase de Abl1, excepcionalmente por amplificação do gene Abl1.

Estes se aplicam à fase de consolidação da leucemia linfoblástica aguda Phi+ (Phi+ALL).

Mutações no domínio tirosina quinase (TKD) de BcrAbl1 representam aproximadamente 25 - 30% das causas de resistência ao tratamento de primeira linha, mas podem chegar a 50 - 60% de resistência no tratamento de 2ª linha. A presença dessas mutações requer uma mudança de molécula, quando possível. Mais de 100 mutações TKD foram descritas. O desenvolvimento/seleção dessas mutações afeta tanto os TKIs de primeira geração (imatinibe) quanto os de segunda geração (dasatinibe, nilotinibe e bosutinibe). Mutações de resistência estão surgindo até para os TKIs de terceira geração (ponatinibe). Os perfis de sensibilidade estão, portanto, disponíveis para ajudar a escolher as moléculas certas além do tratamento de primeira linha.

Entre todas essas mutações, algumas são particularmente temíveis, como T315I (apenas sensível ao ponatinib) ou T315M ou L (resistente a todas as moléculas, incluindo o ponatinib). O Nîmes University Hospital é um dos sete centros do programa STIC de 2005 dedicados à busca de mutações TDK. Em 2018, detectamos 93 mutações diferentes em 68 pacientes com mutações de resistência, incluindo 23 casos de T315I, por técnicas de baixa sensibilidade (sequenciamento de Sanger).

Agora temos um método muito mais sensível envolvendo o uso de sequenciamento de próxima geração, juntamente com reações em cadeia da polimerase de altíssima fidelidade, oferecendo novas perspectivas.

As células T CD8+ estão classicamente envolvidas no controle do tumor. Isso levou a uma nova abordagem promissora para o tratamento de tumores: imunoterapia visando receptores inibitórios ou "pontos de controle imunológico" (CTLA4, PD1 ou seu ligante PDL1, por exemplo). Estas são vias de feedback negativo estabelecidas após ativação prolongada de células T. Quando os linfócitos T são estimulados por longos períodos, eles começam a expressar esse tipo de receptor em sua superfície. Esses receptores inibitórios inibem o funcionamento e a proliferação das células T. Os anticorpos direcionados a esses receptores bloqueiam essa via de feedback negativo, aumentando assim a atividade das células T. Como os linfócitos direcionados contra antígenos tumorais superexpressam esses receptores inibitórios, a administração de anticorpos direcionados a eles pode aumentar a atividade imune antitumoral e, em alguns pacientes, induzir a regressão do tumor.

Classicamente, a presença de uma mutação do tipo T315I está associada a um aumento explosivo nas taxas de BcrAbl1 associado a uma progressão da Leucemia Mielóide Crônica. Este também foi o caso de outras mutações como E255K. Assim, temos alguns casos de T315I "atípico" com níveis de BcrAbl1 menores ou iguais a 1% e percentual de T315I próximo a 100% há mais de um ano ou paciente com nível de BcrAbl1 em torno de 1% há mais de 2 anos e carregando um T315I a 5%.

Assim, parece que a mera presença de certas mutações como T315I não explica sozinha a progressão da doença. Essa progressão explosiva pode estar ligada a um segundo evento (pelo menos) específico da célula leucêmica, como a mutação de outro gene (ainda não descrita) ou ligada ao ambiente da célula leucêmica, como o controle pelo sistema imunológico.

A evolução "atípica" dessas mutações de resistência a TKI, particularmente T315I, que é tão frequente quanto assustadora, poderia ser controlada por essas células T CD8+ inatas. Isso explicaria os longos períodos (até mais de 2 anos documentados) da presença de clones portadores dessas mutações sem progressão acentuada da doença, exceto, exclusivamente em nível molecular, um nível de BcrAbl1 próximo a 1%.

O objetivo deste projeto é testar se baixos níveis de BcrAbl1, apesar da presença de mutações de resistência, estão relacionados a altos níveis de células T CD8+ inatas, na hipótese de que essas células tenham um papel antitumoral. Esta pesquisa tem como objetivo investigar:

• Uma associação entre a taxa de células T CD8+ inatas e a evolução de patologias Phi+ (Leucemia Mielóide Crônica e Leucemia Linfocítica Aguda com cromossomo Filadélfia positivo (Phi+ ALL) portadores de uma mutação de resistência, de acordo com as recomendações ELN 2013 e PFi-LMC).
• Uma associação entre o nível de células T CD8+ inatas e a expansão de clones de resistência a TKI, avaliada como o número de cópias BcrAbl1 portadoras da mutação em relação ao número de cópias Abl1.