Existe-t-il une association entre les lymphocytes T CD8 + innés et l'évolution des mutations de résistance aux inhibiteurs de la tyrosine kinase dans les tumeurs malignes hématologiques Phi +. (TIPHI)

Avant l'avènement des premières thérapies ciblées avec l'imatinib en 2000, la leucémie myéloïde chronique (LMC) était le syndrome myéloprolifératif (MPS, Philadelphie+) le plus redouté, avec une médiane de survie de 3 ans. Hormis un petit pourcentage de patients qui ne répondent pas ou mal aux inhibiteurs de la tyrosine kinase (ITK), la probabilité de survie est désormais très proche de celle de la population générale lorsque les patients sont sous traitement par ITK à vie (les cellules souches leucémiques ont une faible sensibilité aux TKI). Certains patients ayant une bonne réponse au traitement sont susceptibles d'envisager d'arrêter le traitement mais un peu plus de 50% d'entre eux devront le reprendre. Ainsi, de nombreux patients devront prendre des ITK à vie, ce qui pose plusieurs problèmes :

1. - intolérance aux différentes molécules en fonction de la toxicité de chacune,
2. - le développement d'une résistance aux ITK, caractérisée par une augmentation du pourcentage d'ARN de fusion BcrAbl1, malgré un traitement ou une augmentation des posologies.

Les causes de ces résistances sont multiples dont celles connues pour toute molécule :

• des causes pharmacocinétiques évaluables par le dosage plasmatique des molécules ;
• Causes cellulaires leucémiques : passage dans la cellule dépendant de l'antagonisme entre pompe d'influx (hOct1) et pompes d'efflux (MDR1) et non liaison à la cible BcrAbl1 (pharmacodynamie), principalement par mutation du domaine tyrosine kinase d'Abl1, exceptionnellement par amplification du gène Abl1.

Celles-ci s'appliquent à la phase de consolidation de la leucémie aiguë lymphoblastique Phi+ (Phi+ALL).

Les mutations dans le domaine tyrosine kinase (TKD) de BcrAbl1 représentent environ 25 à 30 % des causes de résistance au traitement de première ligne, mais peuvent atteindre 50 à 60 % de résistance en traitement de 2e ligne. La présence de ces mutations nécessite un changement de molécule, si possible. Plus de 100 mutations TKD ont été décrites. Le développement/sélection de ces mutations affecte à la fois les ITK de première génération (imatinib) et les ITK de deuxième génération (dasatinib, nilotinib et bosutinib). Des mutations de résistance émergent même pour les ITK de troisième génération (ponatinib). Des profils de sensibilité sont donc disponibles pour aider à choisir les bonnes molécules au-delà du traitement de première ligne.

Parmi toutes ces mutations, certaines sont particulièrement redoutables comme T315I (uniquement sensible au ponatinib) ou T315M ou L (résistant à toutes les molécules, dont le ponatinib). Le CHU de Nîmes est l'un des sept centres du programme STIC 2005 consacré à la recherche des mutations TDK. En 2018, nous avions détecté 93 mutations différentes chez 68 patients porteurs de mutations de résistance, dont 23 cas de T315I, par des techniques à faible sensibilité (séquençage Sanger).

Nous disposons désormais d'une méthode beaucoup plus sensible impliquant l'utilisation du séquençage de nouvelle génération, couplée à des réactions en chaîne par polymérase de très haute fidélité offrant de nouvelles perspectives.

Les lymphocytes T CD8+ sont classiquement impliqués dans le contrôle tumoral. Cela a conduit à une nouvelle approche prometteuse pour le traitement des tumeurs : l'immunothérapie ciblant les récepteurs inhibiteurs ou « points de contrôle immunitaires » (CTLA4, PD1 ou son ligand PDL1 par exemple). Ce sont des voies de rétroaction négative mises en place suite à une activation prolongée des lymphocytes T. Lorsque les lymphocytes T sont stimulés sur de longues périodes, ils commencent à exprimer ce type de récepteur à leur surface. Ces récepteurs inhibiteurs inhibent le fonctionnement et la prolifération des lymphocytes T. Les anticorps ciblant ces récepteurs bloquent cette voie de rétroaction négative, améliorant ainsi l'activité des lymphocytes T. Parce que les lymphocytes dirigés contre les antigènes tumoraux surexpriment ces récepteurs inhibiteurs, l'administration d'anticorps les ciblant peut renforcer l'activité immunitaire anti-tumorale et, chez certains patients, induire une régression tumorale.

Classiquement, la présence d'une mutation de type T315I est associée à une augmentation explosive des taux de BcrAbl1 liée à une progression de la Leucémie Myéloïde Chronique. C'était également le cas pour d'autres mutations comme E255K. Ainsi, nous avons quelques cas de T315I "atypiques" avec des taux de BcrAbl1 inférieurs ou égaux à 1% et un pourcentage de T315I proche de 100% depuis plus d'un an ou un patient avec un taux de BcrAbl1 autour de 1% depuis plus de 2 ans et porteur d'un T315I à 5%.

Il semble donc que la simple présence de certaines mutations comme T315I n'explique pas à elle seule la progression de la maladie. Cette progression explosive pourrait être liée à un deuxième événement (au moins) propre à la cellule leucémique, comme la mutation d'un autre gène (non encore décrit) ou lié à l'environnement de la cellule leucémique, comme le contrôle par le système immunitaire.

L'évolution « atypique » de ces mutations de résistance aux TKI, notamment T315I, aussi fréquente qu'effrayante, pourrait être contrôlée par ces lymphocytes T CD8+ innés. Ceci expliquerait les longues périodes (jusqu'à plus de 2 ans documentés) de présence de clones porteurs de ces mutations sans progression marquée de la maladie, sauf, exclusivement au niveau moléculaire, un taux de BcrAbl1 proche de 1 %.

L'objectif de ce projet est de tester si de faibles niveaux de BcrAbl1, malgré la présence de mutations de résistance, sont liés à des niveaux élevés de lymphocytes T CD8+ innés, dans l'hypothèse que ces cellules ont un rôle anti-tumoral. Cette recherche vise à étudier :

• Une association entre le taux de lymphocytes T CD8+ innés et l'évolution des pathologies Phi+ (Chronic Myeloid Leukemia et Philadelphia chromosome-positif Acute lymphocytic leukemia (Phi+ ALL) portant une mutation de résistance, selon les recommandations ELN 2013 et PFi-LMC.
• Une association entre le niveau de lymphocytes T CD8+ innés et l'expansion des clones de résistance aux TKI, évaluée comme le nombre de copies de BcrAbl1 portant la mutation par rapport au nombre de copies de Abl1.