Predisekční rizikové faktory pro obrnu hlasivek po celkové operaci štítné žlázy

Po schválení etickou komisí (PR AG 129/2014) byla provedena prospektivní observační studie ve Vall d'Hebron University Hospital, terciární nemocnici v Barceloně, Španělsko, v souladu se Standardy pro hlášení diagnostické přesnosti (STARD), včetně všichni po sobě jdoucí dospělí pacienti podstupující totální tyreoidektomii během 12měsíčního období. Všichni pacienti pochopili různé aspekty studie a dali písemný informovaný souhlas. Zaznamenané charakteristiky pacientů byly mimo jiné věk, pohlaví, index tělesné hmotnosti, stupeň ASA a důvod operace.

Peroperační neuromonitoring: Nervové monitorování bylo provedeno, jakmile byl identifikován karotický neurovaskulární svazek a během procesu chirurgické disekce, aby byla zajištěna funkční integrita nervu. Použili jsme zařízení Avalanche XT® (Dr Langer Medical GmbH, Waldkirch, Německo) vybavené párovými elektrodami na tracheální trubici v kontaktu s hlasivkami (7-10 mm nad horním okrajem trubice). U každého pacienta bylo prováděno intermitentní neuromonitoring podle mezinárodních standardních guidelines pro elektrofyziologické monitorování20. VN a RLN byly stimulovány čtyřkrokovou technikou (V1: počáteční vagová stimulace, předchozí identifikace a disekce VN, R1: počáteční stimulace RLN, R2: post-disekční stimulace RLN, V2: post-disekční vagová stimulace ). Vagová stimulace potvrdila správné fungování celého neuronového okruhu a zároveň zabránila falešným negativům prostřednictvím stimulace poraněné distální RLN v místě léze. Všechny signály byly zaznamenány na monitoru a shromážděny pro vyhodnocení. Vagová a RLN stimulace byla naprogramována na 3 mA a 1 mA, v daném pořadí. Prahová hodnota události byla nastavena na 70-100 uV a zvýšena na 200 uV, aby se zabránilo falešně pozitivním událostem objevujícím se na monitoru v důsledku spontánních nízkoúrovňových respiračních vln < 100 uV. Na monitorovací obrazovce byly zobrazeny elektromyografické signály (latence a amplituda), jakož i dvoufázové a trojfázové vlny. K nedostatku signálu došlo, když monitor vykazoval nízké amplitudy, narušení izoelektrické čáry, vícenásobné vlny s proměnlivou a malou amplitudou, rušení nebo podstatné snížení elektromyografické odezvy (< 100 uV) a vysoký varovný zvuk.

Hlasivky byly hodnoceny pomocí VS (Laryngeal Strobe 9400, Pentax Medical, USA) jediným zkušeným fonologem zaslepeným k výsledkům IONM. Vyšetření VS bylo provedeno předoperačně a opakováno týden po operaci. Diagnóza obrny (absence pohybu) byla stanovena na základě pozorování asymetrického pohybu hrtanu. Pacienti s pooperačním VCP zahájili hlasovou terapii a byli pravidelně sledováni, aby se zhodnotil jejich pokrok.

Statistika:

Hlavním cílem této studie bylo identifikovat nezávislé rizikové faktory pro VCP, včetně těch, které souvisejí s hodnotami IONM před disekcí. Spojité proměnné jsou vyjádřeny jako průměr (směrodatná odchylka) nebo medián a interkvartilní rozmezí (i.q.r.) před ověřením normality Kolmogorov-Smirnovovým testem a kategorické proměnné jsou vyjádřeny jako absolutní hodnota (procenta).

Výsledky IONM (amplituda odezvy v uV a latence v ms) byly porovnány s nálezy VS a klasifikovány jako skutečně pozitivní (TP), když byly hodnoty IONM abnormální a VCP byla potvrzena VS, jako skutečně negativní (TN), když byly hodnoty IONM normální a Mobilita hlasivek byla normální na VS, jako falešně pozitivní (FP), když byly hodnoty IONM zjevně abnormální, ale pohyblivost hlasivek byla normální na VS, a jako falešně negativní (FN), když byly hodnoty IONM normální, ale VS odhalil VCP. Tyto výsledky IONM byly použity k výpočtu senzitivity, specificity, pozitivní prediktivní hodnoty (PPV), negativní prediktivní hodnoty (NPV), Youdenovy incidence, s příslušným 95% intervalem spolehlivosti (CI).

Perioperační proměnné zahrnovaly pohlaví, věk, BMI, stupeň ASA, diagnózu novotvaru, lymfadenektomii a operaci. Dvourozměrný vztah mezi každým faktorem a výsledky VCP byl analyzován pomocí nezávislého vzorku t testu nebo Mann-Whitneyho U-testu, podle potřeby, pro spojité proměnné a pomocí χ2 nebo Fisherova exaktního testu pro dichotomické kategorické proměnné. Křivky operačních charakteristik přijímače (ROC) byly také vyneseny za účelem stanovení nejlepších hraničních bodů pro latenci před disekcí a amplitudu odpovědi pro VN i RLN pro predikci pooperační obrny.

Tyto hraniční body byly poté zahrnuty do dopředné postupné vícerozměrné logistické regrese k identifikaci nezávislých rizikových faktorů pro VCP. Kandidátské proměnné pro logistickou regresi zahrnovaly pohlaví, věk, BMI, diagnózu novotvaru, lymfadenektomii, trvání operace, klasifikaci Americké společnosti anesteziologů (ASA) a prediktivní faktory související s IONM, jako je latence VN před disekcí, amplituda odpovědi VN před disekcí , latence RLN před disekcí a amplitudu odpovědi RLN před disekcí.

Pro všechny expoziční faktory byly také vypočteny poměr šancí (OR) a 95% CI. Ve všech případech byla hladina významnosti stanovena na méně než 0,05. Statistická analýza byla provedena pomocí softwarového balíku SPSS verze 23.0 (IBM, Armonk, New York, USA).