Facteurs de risque de prédisection pour la paralysie des cordes vocales après une chirurgie thyroïdienne totale

Après l'approbation du comité d'éthique (PR AG 129/2014), une étude observationnelle prospective a été réalisée à l'hôpital universitaire Vall d'Hebron, un hôpital tertiaire de Barcelone, en Espagne, conformément aux normes de notification de l'exactitude diagnostique (STARD), comprenant tous les patients adultes consécutifs subissant une thyroïdectomie totale au cours d'une période de 12 mois. Tous les patients ont compris les différents aspects de l'étude et ont donné leur consentement éclairé par écrit. Les caractéristiques des patients enregistrées étaient l'âge, le sexe, l'indice de masse corporelle, le grade ASA et la raison de la chirurgie, entre autres.

Surveillance neurologique peropératoire : Une surveillance neurale a été réalisée une fois le faisceau neurovasculaire carotidien identifié et tout au long du processus de dissection chirurgicale pour assurer l'intégrité fonctionnelle du nerf. Nous avons utilisé un appareil Avalanche XT® (Dr Langer Medical GmbH, Waldkirch, Allemagne) équipé d'électrodes appariées sur le tube trachéal, en contact avec les cordes vocales (7-10 mm au-dessus du bord supérieur du tube). Un neuromonitoring intermittent a été effectué chez chaque patient selon les directives standard internationales pour la surveillance électrophysiologique20. Le VN et le RLN ont été stimulés selon la technique en quatre étapes (V1 : stimulation vagale initiale, identification et dissection préalables du VN, R1 : stimulation initiale du RLN, R2 : stimulation du RLN post-dissection, V2 : stimulation vagale post-dissection ). La stimulation vagale a confirmé le bon fonctionnement de l'ensemble du circuit neuronal, tout en évitant les faux négatifs grâce à la stimulation d'un RLN distal blessé au site de la lésion. Tous les signaux ont été enregistrés sur un moniteur et collectés pour évaluation. La stimulation vagale et RLN a été programmée à 3 mA et 1 mA, respectivement. Le seuil d'événement a été fixé à 70-100 uV, et augmenté à 200 uV, pour éviter que des événements faussement positifs n'apparaissent sur le moniteur en raison d'ondes respiratoires spontanées de bas niveau < 100 uV. Les signaux électromyographiques (latence et amplitude) ainsi que les ondes biphasiques et triphasiques étaient affichés sur l'écran de surveillance. L'absence de signal s'est produite lorsque le moniteur a montré des ondes de faible amplitude, une perturbation de la ligne isoélectrique, des ondes multiples d'amplitude variable et faible, des interférences ou une réduction substantielle de la réponse électromyographique (< 100 uV) et un son d'avertissement aigu.

Les cordes vocales ont été évaluées à l'aide du VS (Laryngeal Strobe 9400, Pentax Medical, USA) par un seul phonologue expérimenté ignorant les résultats de l'IONM. L'examen VS a été réalisé en préopératoire et répété une semaine après la chirurgie. Le diagnostic de paralysie (absence de mouvement) a été posé sur la base d'une observation de mouvement laryngé asymétrique. Les patients avec PCV postopératoire ont commencé une thérapie vocale et ont été suivis périodiquement pour évaluer leurs progrès.

Statistiques:

L'objectif principal de la présente étude était d'identifier les facteurs de risque indépendants de VCP, y compris ceux liés aux valeurs IONM avant la dissection. Les variables continues sont exprimées en moyenne (écart-type) ou médiane et intervalle interquartile (i.q.r.) avant vérification de la normalité par le test de Kolmogorov-Smirnov, et les variables catégorielles sont exprimées en valeur absolue (pourcentage).

Les résultats IONM (amplitude de réponse en uV et latence en ms) ont été comparés aux résultats VS et classés comme vrais positifs (TP) lorsque les valeurs IONM étaient anormales et VCP a été confirmé par VS, comme vrais négatifs (TN) lorsque les valeurs IONM étaient normales et la mobilité des cordes vocales était normale sur VS, sous forme de faux positifs (FP) lorsque les valeurs IONM étaient manifestement anormales mais que la mobilité des cordes vocales était normale sur VS, et sous forme de faux négatifs (FN) lorsque les valeurs IONM étaient normales mais que VS révélait VCP. Ces résultats IONM ont été utilisés pour calculer la sensibilité, la spécificité, la valeur prédictive positive (VPP), la valeur prédictive négative (VPN), l'incidence de Youden, avec l'intervalle de confiance (IC) à 95 % respectif.

Les variables périopératoires comprenaient le sexe, l'âge, l'IMC, le grade ASA, le diagnostic de tumeur, la lymphadénectomie et la chirurgie. La relation bivariée entre chaque facteur et les résultats du VCP a été analysée à l'aide d'un test t pour échantillon indépendant ou du test U de Mann-Whitney, selon le cas, pour les variables continues, et à l'aide du test χ2 ou exact de Fisher pour les variables catégorielles dichotomiques. Des courbes de caractéristique de fonctionnement du récepteur (ROC) ont également été tracées pour déterminer les meilleurs points de coupure pour la latence de pré-dissection et l'amplitude de réponse pour VN et RLN afin de prédire la paralysie postopératoire.

Ces seuils ont ensuite été inclus dans la régression logistique multivariée progressive pour identifier les facteurs de risque indépendants de PCV. Les variables candidates pour la régression logistique comprenaient le sexe, l'âge, l'IMC, le diagnostic de néoplasme, la lymphadénectomie, la durée de la chirurgie, la classification de l'American Society of Anesthesiologists (ASA) et les facteurs prédictifs liés à l'IONM tels que la latence avant la dissection du VN, l'amplitude de la réponse du VN avant la dissection. , latence RLN pré-dissection et amplitude de réponse RLN pré-dissection.

L'odds ratio (OR) et l'IC à 95 % ont également été calculés pour tous les facteurs d'exposition. Dans tous les cas, le seuil de signification a été fixé à moins de 0,05. L'analyse statistique a été réalisée à l'aide du progiciel SPSS version 23.0 (IBM, Armonk, New York, USA).