Predisektionsriskfaktorer för stämbandspares efter total sköldkörteloperation

Efter godkännande av etikkommittén (PR AG 129/2014) genomfördes en prospektiv observationsstudie vid Vall d'Hebron University Hospital, ett tertiärsjukhus i Barcelona, ​​Spanien, i enlighet med Standards for Reporting of Diagnostic Accuracy (STARD), inklusive alla på varandra följande vuxna patienter som genomgår total tyreoidektomi under en 12-månadersperiod. Alla patienter förstod de olika aspekterna av studien och gav skriftligt informerat samtycke. Patientegenskaper som registrerades var bland annat ålder, kön, kroppsmassaindex, ASA-grad och anledning till operation.

Intraoperativ neuroövervakning: Neural övervakning utfördes när det neurovaskulära halsknippet hade identifierats och under hela den kirurgiska dissektionsprocessen för att säkerställa nervens funktionella integritet. Vi använde Avalanche XT® (Dr Langer Medical GmbH, Waldkirch, Tyskland) utrustning utrustad med parade elektroder på trakealröret, i kontakt med stämbanden (7-10 mm ovanför rörets övre kant). Intermittent neuromonitorering utfördes hos varje patient enligt de internationella standardriktlinjerna för elektrofysiologisk övervakning20. VN och RLN stimulerades efter fyrstegstekniken (V1: initial vagal stimulering, tidigare identifiering och dissektion av VN, R1: initial stimulering av RLN, R2: post-dissektion RLN stimulering, V2: post-dissektion vagal stimulering ). Vagal stimulering bekräftade att hela neuronala kretsen fungerade korrekt, samtidigt som falska negativa effekter undveks genom stimulering av en skadad distal RLN vid lesionsplatsen. Alla signaler registrerades på en monitor och samlades in för utvärdering. Vagal- och RLN-stimulering programmerades till 3 mA respektive 1 mA. Händelsetröskeln sattes till 70-100 uV, och ökades till 200 uV, för att undvika att falskt positiva händelser uppträder på monitorn på grund av spontana andningsvågor på låg nivå < 100 uV. Elektromyografiska signaler (latens och amplitud) samt bifasiska och trifasiska vågor visades på övervakningsskärmen. Brist på signal inträffade när monitorn visade vågor med låg amplitud, störning av den isoelektriska linjen, flera vågor med variabel och knapp amplitud, interferens eller avsevärd minskning av elektromyografisvaret (< 100 uV) och ett högt varningsljud.

Stämbanden bedömdes med VS (Laryngeal Strobe 9400, Pentax Medical, USA) av en enda erfaren fonolog som var blind för IONM-resultaten. VS-undersökningen utfördes preoperativt och upprepades en vecka efter operationen. Diagnosen pares (frånvaro av rörelse) gjordes på basis av en observation av asymmetrisk larynxrörelse. Patienter med postoperativ VCP började röstterapi och övervakades regelbundet för att bedöma deras framsteg.

Statistik:

Huvudsyftet med denna studie var att identifiera oberoende riskfaktorer för VCP, inklusive de som är relaterade till IONM-värden före dissektion. Kontinuerliga variabler uttrycks som medelvärde (standardavvikelse) eller median- och interkvartilintervall (i.q.r.) före verifiering av normalitet med Kolmogorov-Smirnov-testet, och kategoriska variabler uttrycks som det absoluta värdet (procent).

IONM-resultaten (responsamplitud i uV och latens i ms) jämfördes med VS-fynd och klassificerades som sanna positiva (TP) när IONM-värden var onormala och VCP bekräftades av VS, som sanna negativa (TN) när IONM-värden var normala och stämbandsrörlighet var normal på VS, som falska positiva (FP) när IONM-värden uppenbarligen var onormala men stämbandsrörlighet var normal på VS, och som falska negativa (FN) när IONM-värden var normala men VS avslöjade VCP. Dessa IONM-resultat användes för att beräkna sensitivitet, specificitet, positivt prediktivt värde (PPV), negativt prediktivt värde (NPV), Youden-incidens, med respektive 95 % konfidensintervall (CI).

Perioperativa variabler inkluderade kön, ålder, BMI, ASA-grad, neoplasmdiagnos, lymfadenektomi och kirurgi. Det bivariata sambandet mellan varje faktor och VCP-resultaten analyserades med ett oberoende prov t-test eller Mann-Whitney U-test, beroende på vad som är lämpligt, för kontinuerliga variabler, och med användning av χ2 eller Fishers exakta test för dikotoma kategoriska variabler. Receiver operating characteristic (ROC)-kurvor plottades också för att bestämma de bästa cut-off-punkterna för latens före dissektion och svarsamplitud för både VN och RLN för att förutsäga postoperativ pares.

Dessa gränspunkter inkluderades sedan i den framåt stegvisa multivariata logistiska regressionen för att identifiera oberoende riskfaktorer för VCP. Kandidatvariabler för den logistiska regressionen inkluderade kön, ålder, BMI, neoplasmdiagnos, lymfadenektomi, operationslängd, klassificering av American Society of Anesthesiologists (ASA) och IONM-relaterade prediktiva faktorer såsom VN-latens före dissektion, VN-svarsamplitud före dissektion , pre-dissektion RLN-latens och pre-dissektion RLN-svarsamplitud.

Oddskvoten (OR) och 95 % KI beräknades också för alla exponeringsfaktorer. I samtliga fall sattes signifikansnivån till mindre än 0,05. Den statistiska analysen utfördes med hjälp av mjukvarupaketet SPSS version 23.0 (IBM, Armonk, New York, USA).