Factores de riesgo previos a la disección para la parálisis de las cuerdas vocales después de la cirugía de tiroides total

Después de la aprobación del comité de ética (PR AG 129/2014), se llevó a cabo un estudio observacional prospectivo en el Hospital Universitario Vall d'Hebron, un hospital de tercer nivel en Barcelona, ​​España, de acuerdo con los Estándares para Reportar la Exactitud Diagnóstica (STARD), incluyendo todos los pacientes adultos consecutivos sometidos a tiroidectomía total durante un período de 12 meses. Todos los pacientes entendieron los diversos aspectos del estudio y dieron su consentimiento informado por escrito. Las características de los pacientes registradas fueron edad, sexo, índice de masa corporal, grado ASA y motivo de la cirugía, entre otras.

Neuromonitorización intraoperatoria: Se realizó monitorización neural una vez identificado el haz neurovascular carotídeo y durante todo el proceso de disección quirúrgica para asegurar la integridad funcional del nervio. Se utilizó un equipo Avalanche XT® (Dr Langer Medical GmbH, Waldkirch, Alemania) equipado con electrodos pareados en el tubo traqueal, en contacto con las cuerdas vocales (7-10 mm por encima del borde superior del tubo). Se realizó neuromonitorización intermitente en cada paciente de acuerdo con las guías estándar internacionales para monitorización electrofisiológica20. La VN y el NLR se estimularon siguiendo la técnica de cuatro pasos (V1: estimulación vagal inicial, previa identificación y disección de la VN, R1: estimulación inicial del NLR, R2: estimulación del NLR posdisección, V2: estimulación vagal posdisección ). La estimulación vagal confirmó el correcto funcionamiento de todo el circuito neuronal, al mismo tiempo que evitó falsos negativos mediante la estimulación de un NLR distal lesionado en el sitio de la lesión. Todas las señales se registraron en un monitor y se recogieron para su evaluación. La estimulación vagal y RLN se programó a 3 mA y 1 mA, respectivamente. El umbral de eventos se fijó en 70-100 uV y se aumentó a 200 uV para evitar que aparecieran eventos falsos positivos en el monitor debido a ondas respiratorias espontáneas de bajo nivel < 100 uV. Las señales electromiográficas (latencia y amplitud), así como las ondas bifásicas y trifásicas, se mostraban en la pantalla de monitorización. La falta de señal ocurría cuando el monitor presentaba ondas de baja amplitud, perturbación de la línea isoeléctrica, múltiples ondas de amplitud variable y escasa, interferencia o reducción sustancial de la respuesta electromiográfica (< 100 uV) y un sonido agudo de aviso.

Las cuerdas vocales fueron evaluadas usando VS (Laryngeal Strobe 9400, Pentax Medical, EE. UU.) por un solo fonólogo experimentado que desconocía los resultados de IONM. El examen VS se realizó antes de la operación y se repitió una semana después de la cirugía. El diagnóstico de parálisis (ausencia de movimiento) se hizo sobre la base de una observación de movimiento laríngeo asimétrico. Los pacientes con PCV postoperatoria iniciaron terapia de voz y fueron monitoreados periódicamente para evaluar su evolución.

Estadísticas:

El objetivo principal del presente estudio fue identificar los factores de riesgo independientes para la PCV, incluidos aquellos relacionados con los valores de IONM previos a la disección. Las variables continuas se expresan como media (desviación estándar) o mediana y rango intercuartílico (i.q.r.) previa verificación de normalidad mediante la prueba de Kolmogorov-Smirnov, y las variables categóricas se expresan como valor absoluto (porcentaje).

Los resultados de IONM (amplitud de respuesta en uV y latencia en ms) se compararon con los hallazgos de VS y se clasificaron como verdaderos positivos (TP) cuando los valores de IONM fueron anormales y VCP fue confirmado por VS, como verdaderos negativos (TN) cuando los valores de IONM fueron normales y la movilidad de las cuerdas vocales era normal en VS, como falsos positivos (FP) cuando los valores de IONM eran obviamente anormales pero la movilidad de las cuerdas vocales era normal en VS, y como falsos negativos (FN) cuando los valores de IONM eran normales pero VS revelaba VCP. Estos resultados del IONM se utilizaron para calcular la sensibilidad, la especificidad, el valor predictivo positivo (VPP), el valor predictivo negativo (VPN), la incidencia de Youden, con el respectivo intervalo de confianza (IC) del 95 %.

Las variables perioperatorias incluyeron sexo, edad, IMC, grado ASA, diagnóstico de neoplasia, linfadenectomía y cirugía. La relación bivariada entre cada factor y los resultados del PCV se analizó mediante la prueba t para muestras independientes o la prueba U de Mann-Whitney, según correspondiera, para variables continuas, y mediante la prueba de χ2 o exacta de Fisher para variables categóricas dicotómicas. También se trazaron curvas de características operativas del receptor (ROC) para determinar los mejores puntos de corte para la latencia previa a la disección y la amplitud de respuesta para VN y RLN para predecir la parálisis posoperatoria.

Estos puntos de corte luego se incluyeron en la regresión logística multivariada por pasos hacia adelante para identificar factores de riesgo independientes para la PCV. Las variables candidatas para la regresión logística incluyeron el sexo, la edad, el IMC, el diagnóstico de neoplasia, la linfadenectomía, la duración de la cirugía, la clasificación de la Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos (ASA) y los factores predictivos relacionados con la IONM, como la latencia de VN previa a la disección, la amplitud de respuesta de la VN previa a la disección , latencia del RLN antes de la disección y amplitud de respuesta del RLN antes de la disección.

También se calcularon la razón de posibilidades (OR) y el IC del 95 % para todos los factores de exposición. En todos los casos, el nivel de significancia se fijó en menos de 0,05. El análisis estadístico se realizó con el paquete de software SPSS versión 23.0 (IBM, Armonk, Nueva York, EE. UU.).