Prädispositionsrisikofaktoren für Stimmbandlähmung nach totaler Schilddrüsenoperation

Nach Zustimmung der Ethikkommission (PR AG 129/2014) wurde eine prospektive Beobachtungsstudie am Vall d'Hebron University Hospital, einem tertiären Krankenhaus in Barcelona, ​​Spanien, gemäß den Standards for Reporting of Diagnostic Accuracy (STARD) durchgeführt, einschließlich alle aufeinanderfolgenden erwachsenen Patienten, die sich während eines Zeitraums von 12 Monaten einer totalen Thyreoidektomie unterziehen. Alle Patienten verstanden die verschiedenen Aspekte der Studie und gaben ihr schriftliches Einverständnis. Erfasste Patientenmerkmale waren unter anderem Alter, Geschlecht, Body-Mass-Index, ASA-Grad und Grund für die Operation.

Intraoperatives Neuromonitoring: Das neuronale Monitoring wurde durchgeführt, sobald das neurovaskuläre Bündel der Halsschlagader identifiziert worden war, und während des gesamten chirurgischen Dissektionsprozesses, um die funktionelle Integrität des Nervs sicherzustellen. Wir verwendeten das Gerät Avalanche XT® (Dr. Langer Medical GmbH, Waldkirch, Deutschland), das mit gepaarten Elektroden auf dem Trachealtubus in Kontakt mit den Stimmbändern (7–10 mm über dem oberen Rand des Tubus) ausgestattet war. Intermittierendes Neuromonitoring wurde bei jedem Patienten gemäß den internationalen Standardrichtlinien für elektrophysiologisches Monitoring durchgeführt20. VN und RLN wurden nach der vierstufigen Technik stimuliert (V1: anfängliche vagale Stimulation, vorherige Identifizierung und Dissektion des VN, R1: anfängliche Stimulation des RLN, R2: RLN-Stimulation nach der Dissektion, V2: vagale Stimulation nach der Dissektion ). Die vagale Stimulation bestätigte die ordnungsgemäße Funktion des gesamten neuronalen Schaltkreises und vermeidet gleichzeitig falsch negative Ergebnisse durch Stimulation eines verletzten distalen RLN an der Läsionsstelle. Alle Signale wurden auf einem Monitor aufgezeichnet und zur Auswertung gesammelt. Vagale und RLN-Stimulation wurden auf 3 mA bzw. 1 mA programmiert. Der Ereignisschwellenwert wurde auf 70–100 uV eingestellt und auf 200 uV erhöht, um zu vermeiden, dass aufgrund spontaner Atemwellen mit niedrigem Pegel < 100 uV falsch positive Ereignisse auf dem Monitor erscheinen. Elektromyographische Signale (Latenz und Amplitude) sowie biphasische und triphasische Wellen wurden auf dem Überwachungsbildschirm angezeigt. Signalmangel trat auf, wenn der Monitor Wellen mit niedriger Amplitude, Störung der isoelektrischen Linie, mehrere Wellen mit variabler und geringer Amplitude, Interferenz oder erhebliche Verringerung der Elektromyographie-Reaktion (< 100 uV) und einen hohen Warnton anzeigte.

Die Stimmbänder wurden mit VS (Laryngeal Strobe 9400, Pentax Medical, USA) von einem einzigen erfahrenen Phonologen beurteilt, der für die IONM-Ergebnisse blind war. Die VS-Untersuchung wurde präoperativ durchgeführt und eine Woche nach der Operation wiederholt. Die Diagnose einer Lähmung (Bewegungslosigkeit) wurde auf der Grundlage einer Beobachtung einer asymmetrischen Kehlkopfbewegung gestellt. Patienten mit postoperativem VCP begannen mit der Stimmtherapie und wurden regelmäßig überwacht, um ihren Fortschritt zu beurteilen.

Statistiken:

Das Hauptziel der vorliegenden Studie war es, unabhängige Risikofaktoren für VCP zu identifizieren, einschließlich derjenigen, die mit IONM-Werten vor der Dissektion zusammenhängen. Kontinuierliche Variablen werden als Mittelwert (Standardabweichung) oder Median und Interquartilbereich (i.q.r.) vor der Überprüfung der Normalität durch den Kolmogorov-Smirnov-Test ausgedrückt, und kategoriale Variablen werden als Absolutwert (Prozent) ausgedrückt.

Die IONM-Ergebnisse (Reaktionsamplitude in uV und Latenz in ms) wurden mit VS-Ergebnissen verglichen und als richtig positiv (TP) klassifiziert, wenn die IONM-Werte anormal waren und VCP durch VS bestätigt wurde, als richtig negativ (TN), wenn die IONM-Werte normal waren und die Stimmbandmobilität war bei VS normal, als falsch-positiv (FP), wenn die IONM-Werte offensichtlich anormal waren, aber die Stimmbandmobilität bei VS normal war, und als falsch-negativ (FN), wenn die IONM-Werte normal waren, aber VS VCP zeigte. Diese IONM-Ergebnisse wurden zur Berechnung von Sensitivität, Spezifität, positivem Vorhersagewert (PPV), negativem Vorhersagewert (NPV) und Youden-Inzidenz mit dem jeweiligen 95 %-Konfidenzintervall (KI) verwendet.

Zu den perioperativen Variablen gehörten Geschlecht, Alter, BMI, ASA-Grad, Tumordiagnose, Lymphadenektomie und Operation. Die bivariate Beziehung zwischen jedem Faktor und den VCP-Ergebnissen wurde unter Verwendung eines unabhängigen Stichproben-t-Tests oder des Mann-Whitney-U-Tests, je nachdem, für kontinuierliche Variablen und unter Verwendung des χ2- oder exakten Fisher-Tests für dichotome kategoriale Variablen analysiert. Receiver Operating Characteristic (ROC)-Kurven wurden ebenfalls aufgetragen, um die besten Cut-off-Punkte für die Latenzzeit vor der Dissektion und die Reaktionsamplitude sowohl für VN als auch für RLN zu bestimmen, um eine postoperative Lähmung vorherzusagen.

Diese Grenzwerte wurden dann in die schrittweise multivariate logistische Vorwärtsregression aufgenommen, um unabhängige Risikofaktoren für VCP zu identifizieren. Zu den Kandidatenvariablen für die logistische Regression gehörten Geschlecht, Alter, BMI, Tumordiagnose, Lymphadenektomie, Operationsdauer, Klassifikation der American Society of Anesthesiologists (ASA) und IONM-bezogene prädiktive Faktoren wie VN-Latenz vor der Dissektion, VN-Reaktionsamplitude vor der Dissektion , RLN-Latenzzeit vor der Dissektion und RLN-Reaktionsamplitude vor der Dissektion.

Außerdem wurden für alle Expositionsfaktoren das Odds Ratio (OR) und das 95 %-KI berechnet. In allen Fällen wurde das Signifikanzniveau auf weniger als 0,05 festgelegt. Die statistische Auswertung erfolgte mit dem Softwarepaket SPSS Version 23.0 (IBM, Armonk, New York, USA).