Преддиссекционные факторы риска паралича голосовых связок после тотальной операции на щитовидной железе

После одобрения комитета по этике (PR AG 129/2014) в университетской больнице Валь д’Эброн, больнице третичного уровня в Барселоне, Испания, было проведено проспективное обсервационное исследование в соответствии со Стандартами отчетности о диагностической точности (STARD), включая все последовательные взрослые пациенты, перенесшие тотальную тиреоидэктомию в течение 12-месячного периода. Все пациенты понимали различные аспекты исследования и дали письменное информированное согласие. Регистрировались такие характеристики пациентов, как возраст, пол, индекс массы тела, степень ASA и причина хирургического вмешательства, среди прочего.

Интраоперационный нейромониторинг: нейромониторинг проводился после выявления каротидного сосудисто-нервного пучка и в течение всего процесса хирургической диссекции для обеспечения функциональной целостности нерва. Мы использовали оборудование Avalanche XT® (Dr Langer Medical GmbH, Вальдкирх, Германия), снабженное парными электродами на интубационной трубке, в контакте с голосовыми связками (на 7-10 мм выше верхнего края трубки). Каждому пациенту проводили прерывистый нейромониторинг в соответствии с международными стандартными рекомендациями по электрофизиологическому мониторингу20. VN и RLN стимулировали в соответствии с четырехступенчатой ​​техникой (V1: начальная стимуляция блуждающего нерва, предварительная идентификация и диссекция VN, R1: начальная стимуляция RLN, R2: стимуляция RLN после диссекции, V2: стимуляция блуждающего нерва после диссекции ). Стимуляция блуждающего нерва подтвердила нормальное функционирование всего нейронного контура, а также позволила избежать ложноотрицательных результатов за счет стимуляции поврежденного дистального ВГН в месте поражения. Все сигналы регистрировались на мониторе и собирались для оценки. Стимуляция блуждающего нерва и ВГН была запрограммирована на 3 мА и 1 мА соответственно. Порог события был установлен на 70–100 мкВ и увеличен до 200 мкВ, чтобы избежать появления на мониторе ложноположительных событий из-за спонтанных низкоуровневых дыхательных волн < 100 мкВ. Электромиографические сигналы (латентность и амплитуда), а также двухфазные и трехфазные волны отображались на экране мониторинга. Отсутствие сигнала возникало, когда на мониторе появлялись волны малой амплитуды, нарушение изоэлектрической линии, множественные волны переменной и малой амплитуды, интерференция или существенное снижение электромиографического ответа (< 100 мкВ), а также пронзительный предупредительный звуковой сигнал.

Голосовые связки оценивались с помощью VS (Laryngeal Strobe 9400, Pentax Medical, США) одним опытным фонологом, которому не были известны результаты IONM. Исследование VS проводилось до операции и повторялось через неделю после операции. Диагноз паралича (отсутствие движения) был поставлен на основании наблюдения за асимметричным движением гортани. Пациенты с послеоперационной ВКП начали голосовую терапию и периодически находились под наблюдением для оценки их прогресса.

Статистика:

Основная цель настоящего исследования состояла в том, чтобы выявить независимые факторы риска ВКП, в том числе связанные с показателями ИОНМ до диссекции. Непрерывные переменные выражаются как среднее (стандартное отклонение) или медиана и межквартильный размах (iqr) до проверки нормальности с помощью теста Колмогорова-Смирнова, а категориальные переменные выражаются как абсолютное значение (в процентах).

Результаты IONM (амплитуда ответа в мкВ и задержка в мс) сравнивались с результатами VS и классифицировались как истинно положительные (TP), когда значения IONM были ненормальными, а VCP подтверждалась VS, как истинно отрицательные (TN), когда значения IONM были нормальными и подвижность голосовых связок была нормальной на ВС, как ложноположительные (FP), когда значения IONM были явно ненормальными, но подвижность голосовых связок была нормальной на VS, и как ложноотрицательные (FN), когда значения IONM были нормальными, но VS выявили VCP. Эти результаты IONM использовались для расчета чувствительности, специфичности, положительной прогностической ценности (PPV), отрицательной прогностической ценности (NPV), частоты Юдена с соответствующим 95% доверительным интервалом (ДИ).

Периоперационные переменные включали пол, возраст, ИМТ, класс ASA, диагноз новообразования, лимфаденэктомию и операцию. Двумерная связь между каждым фактором и результатами VCP была проанализирована с использованием независимого выборочного t-теста или U-теста Манна-Уитни, в зависимости от ситуации, для непрерывных переменных и с использованием χ2 или точного критерия Фишера для дихотомических категориальных переменных. Кривые рабочих характеристик приемника (ROC) также были построены для определения наилучших точек отсечки для латентного периода перед вскрытием и амплитуды ответа как для VN, так и для RLN для прогнозирования послеоперационного паралича.

Затем эти точки отсечения были включены в прямую пошаговую многомерную логистическую регрессию для выявления независимых факторов риска ДЦП. Переменные-кандидаты для логистической регрессии включали пол, возраст, ИМТ, диагноз новообразования, лимфаденэктомию, продолжительность операции, классификацию Американского общества анестезиологов (ASA) и прогностические факторы, связанные с IONM, такие как латентность VN до диссекции, амплитуда ответа VN до диссекции. , латентность RLN до рассечения и амплитуда ответа RLN до рассечения.

Отношение шансов (ОШ) и 95% ДИ также рассчитывались для всех факторов воздействия. Во всех случаях уровень значимости был установлен на уровне менее 0,05. Статистический анализ проводили с использованием программного пакета SPSS версии 23.0 (IBM, Армонк, Нью-Йорк, США).