Fattori di rischio di previsione per la paralisi delle corde vocali dopo chirurgia tiroidea totale

Dopo l'approvazione del comitato etico (PR AG 129/2014), è stato condotto uno studio osservazionale prospettico presso l'ospedale universitario Vall d'Hebron, un ospedale terziario di Barcellona, ​​in Spagna, in conformità con gli Standards for Reporting of Diagnostic Accuracy (STARD), comprendente tutti i pazienti adulti consecutivi sottoposti a tiroidectomia totale durante un periodo di 12 mesi. Tutti i pazienti hanno compreso i vari aspetti dello studio e hanno dato il consenso informato scritto. Le caratteristiche dei pazienti registrate erano età, sesso, indice di massa corporea, grado ASA e motivo dell'intervento chirurgico, tra gli altri.

Neuromonitoraggio intraoperatorio: il monitoraggio neurale è stato eseguito una volta identificato il fascio neurovascolare carotideo e durante tutto il processo di dissezione chirurgica per garantire l'integrità funzionale del nervo. Abbiamo utilizzato l'apparecchiatura Avalanche XT® (Dr Langer Medical GmbH, Waldkirch, Germania) dotata di elettrodi accoppiati sul tubo tracheale, a contatto con le corde vocali (7-10 mm sopra il bordo superiore del tubo). Il neuromonitoraggio intermittente è stato eseguito in ciascun paziente secondo le linee guida standard internazionali per il monitoraggio elettrofisiologico20. Il VN e il RLN sono stati stimolati seguendo la tecnica in quattro fasi (V1: stimolazione vagale iniziale, identificazione preliminare e dissezione del VN, R1: stimolazione iniziale del RLN, R2: stimolazione del RLN post-dissezione, V2: stimolazione vagale post-dissezione ). La stimolazione vagale ha confermato il corretto funzionamento dell'intero circuito neuronale, evitando anche falsi negativi attraverso la stimolazione di un RLN distale danneggiato nel sito della lesione. Tutti i segnali sono stati registrati su un monitor e raccolti per la valutazione. La stimolazione vagale e RLN è stata programmata rispettivamente a 3 mA e 1 mA. La soglia dell'evento è stata impostata a 70-100 uV e aumentata a 200 uV, per evitare la comparsa di falsi positivi sul monitor a causa di onde respiratorie spontanee di basso livello < 100 uV. Sullo schermo di monitoraggio sono stati visualizzati i segnali elettromiografici (latenza e ampiezza) nonché le onde bifasiche e trifasiche. La mancanza di segnale si verificava quando il monitor mostrava onde di bassa ampiezza, disturbo della linea isoelettrica, onde multiple di ampiezza variabile e scarsa, interferenza o sostanziale riduzione della risposta elettromiografica (< 100 uV) e un suono di avvertimento acuto.

Le corde vocali sono state valutate utilizzando VS (Laryngeal Strobe 9400, Pentax Medical, USA) da un singolo fonologo esperto accecato dai risultati IONM. L'esame VS è stato eseguito prima dell'intervento e ripetuto una settimana dopo l'intervento. La diagnosi di paralisi (assenza di movimento) è stata fatta sulla base di un'osservazione di movimento laringeo asimmetrico. I pazienti con VCP postoperatoria hanno iniziato la terapia vocale e sono stati monitorati periodicamente per valutare i loro progressi.

Statistiche:

Lo scopo principale del presente studio era identificare i fattori di rischio indipendenti per VCP, compresi quelli correlati ai valori IONM pre-dissezione. Le variabili continue sono espresse come media (deviazione standard) o mediana e intervallo interquartile (i.q.r.) prima della verifica della normalità mediante il test di Kolmogorov-Smirnov e le variabili categoriali sono espresse come valore assoluto (percentuale).

I risultati IONM (ampiezza di risposta in uV e latenza in ms) sono stati confrontati con risultati VS e classificati come veri positivi (TP) quando i valori IONM erano anormali e VCP è stato confermato da VS, come veri negativi (TN) quando i valori IONM erano normali e la mobilità delle corde vocali era normale su VS, come falsi positivi (FP) quando i valori IONM erano ovviamente anormali ma la mobilità delle corde vocali era normale su VS, e come falsi negativi (FN) quando i valori IONM erano normali ma VS rivelava VCP. Questi risultati IONM sono stati utilizzati per calcolare la sensibilità, la specificità, il valore predittivo positivo (PPV), il valore predittivo negativo (NPV), l'incidenza di Youden, con il rispettivo intervallo di confidenza al 95% (CI).

Le variabili perioperatorie includevano sesso, età, indice di massa corporea, grado ASA, diagnosi di neoplasia, linfoadenectomia e intervento chirurgico. La relazione bivariata tra ciascun fattore ei risultati VCP è stata analizzata utilizzando un test t per campioni indipendenti o il test U di Mann-Whitney, a seconda dei casi, per variabili continue e utilizzando il test esatto χ2 o Fisher per variabili categoriche dicotomiche. Sono state inoltre tracciate le curve delle caratteristiche operative del ricevitore (ROC) per determinare i migliori punti di cut-off per la latenza pre-dissezione e l'ampiezza della risposta sia per VN che per RLN per prevedere la paralisi postoperatoria.

Questi punti limite sono stati quindi inclusi nella regressione logistica multivariata graduale in avanti per identificare fattori di rischio indipendenti per VCP. Le variabili candidate per la regressione logistica includevano sesso, età, indice di massa corporea, diagnosi di neoplasia, linfoadenectomia, durata dell'intervento chirurgico, classificazione dell'American Society of Anesthesiologists (ASA) e fattori predittivi correlati allo IONM come la latenza VN pre-dissezione, l'ampiezza della risposta VN pre-dissezione , latenza RLN pre-dissezione e ampiezza della risposta RLN pre-dissezione.

Per tutti i fattori di esposizione sono stati calcolati anche l'odds ratio (OR) e il 95% CI. In tutti i casi, il livello di significatività è stato fissato a meno di 0,05. L'analisi statistica è stata eseguita utilizzando il pacchetto software SPSS versione 23.0 (IBM, Armonk, New York, USA).