Predisectie risicofactoren voor stembandverlamming na totale schildklieroperatie

Na goedkeuring door de ethische commissie (PR AG 129/2014) werd een prospectieve observationele studie uitgevoerd in het Vall d'Hebron Universitair Ziekenhuis, een tertiair ziekenhuis in Barcelona, ​​Spanje, in overeenstemming met de Standards for Reporting of Diagnostic Accuracy (STARD), inclusief alle opeenvolgende volwassen patiënten die een totale thyreoïdectomie ondergingen gedurende een periode van 12 maanden. Alle patiënten begrepen de verschillende aspecten van het onderzoek en gaven schriftelijke geïnformeerde toestemming. Patiëntkenmerken die werden geregistreerd waren onder andere leeftijd, geslacht, body mass index, ASA-graad en reden voor operatie.

Intraoperatieve neuromonitoring: Neurale monitoring werd uitgevoerd nadat de neurovasculaire bundel van de halsslagader was geïdentificeerd en gedurende het hele chirurgische dissectieproces om de functionele integriteit van de zenuw te waarborgen. We gebruikten apparatuur van Avalanche XT® (Dr Langer Medical GmbH, Waldkirch, Duitsland) uitgerust met gepaarde elektroden op de tracheale tube, in contact met de stembanden (7-10 mm boven de bovenrand van de tube). Intermitterende neuromonitoring werd bij elke patiënt uitgevoerd volgens de internationale standaardrichtlijnen voor elektrofysiologische monitoring20. De VN en RLN werden gestimuleerd volgens de vierstappentechniek (V1: initiële vagale stimulatie, voorafgaande identificatie en dissectie van de VN, R1: initiële stimulatie van de RLN, R2: RLN-stimulatie na dissectie, V2: vagale stimulatie na dissectie ). Vagale stimulatie bevestigde de goede werking van het gehele neuronale circuit, terwijl ook valse negatieven werden vermeden door stimulatie van een gewonde distale RLN op de plaats van de laesie. Alle signalen werden opgenomen op een monitor en verzameld voor evaluatie. Vagale en RLN-stimulatie was geprogrammeerd op respectievelijk 3 mA en 1 mA. De gebeurtenisdrempel werd ingesteld op 70-100 uV en verhoogd tot 200 uV om te voorkomen dat fout-positieve gebeurtenissen op de monitor verschijnen als gevolg van spontane lage ademhalingsgolven < 100 uV. Elektromyografische signalen (latentie en amplitude) evenals bifasische en trifasische golven werden weergegeven op het bewakingsscherm. Signaalgebrek deed zich voor wanneer de monitor golven met lage amplitude, verstoring van de iso-elektrische lijn, meerdere golven met variabele en kleine amplitude, interferentie of substantiële vermindering van de elektromyografierespons (< 100 uV) en een hoog waarschuwingsgeluid vertoonde.

De stembanden werden beoordeeld met behulp van VS (Laryngeal Strobe 9400, Pentax Medical, VS) door een enkele ervaren fonoloog die blind was voor de IONM-resultaten. Het VS-onderzoek werd preoperatief uitgevoerd en een week na de operatie herhaald. De diagnose verlamming (afwezigheid van beweging) werd gesteld op basis van een observatie van asymmetrische larynxbeweging. Patiënten met postoperatieve VCP begonnen met stemtherapie en werden periodiek gecontroleerd om hun voortgang te beoordelen.

Statistieken:

Het belangrijkste doel van de huidige studie was om onafhankelijke risicofactoren voor VCP te identificeren, inclusief die gerelateerd aan pre-dissectie IONM-waarden. Continue variabelen worden uitgedrukt als het gemiddelde (standaarddeviatie) of het mediaan- en interkwartielbereik (i.q.r.) voorafgaand aan verificatie van normaliteit door de Kolmogorov-Smirnov-test, en categorische variabelen worden uitgedrukt als de absolute waarde (percentage).

De IONM-resultaten (responsamplitude in uV en latentie in ms) werden vergeleken met VS-bevindingen en geclassificeerd als echte positieven (TP) wanneer de IONM-waarden abnormaal waren en VCP werd bevestigd door VS, als echte negatieven (TN) wanneer de IONM-waarden normaal waren en stembandmobiliteit was normaal op VS, als valse positieven (FP) wanneer IONM-waarden duidelijk abnormaal waren, maar stembandmobiliteit was normaal op VS, en als valse negatieven (FN) wanneer IONM-waarden normaal waren maar VS VCP onthulde. Deze IONM-resultaten werden gebruikt om de sensitiviteit, specificiteit, positief voorspellende waarde (PPV), negatief voorspellende waarde (NPV), Youden-incidentie, met het respectievelijke 95% betrouwbaarheidsinterval (CI) te berekenen.

Perioperatieve variabelen omvatten geslacht, leeftijd, BMI, ASA-graad, diagnose van neoplasmata, lymfadenectomie en chirurgie. De bivariate relatie tussen elke factor en de VCP-resultaten werd geanalyseerd met behulp van een onafhankelijke steekproef t-test of de Mann-Whitney U-test, naargelang het geval, voor continue variabelen, en met behulp van de χ2- of Fisher exact-test voor dichotome categorische variabelen. Er werden ook ROC-curven (Receiver Operating Characteristic) uitgezet om de beste afkappunten voor latentie vóór dissectie en responsamplitude voor zowel VN als RLN te bepalen om postoperatieve verlamming te voorspellen.

Deze afkappunten werden vervolgens opgenomen in de voorwaartse stapsgewijze multivariate logistische regressie om onafhankelijke risicofactoren voor VCP te identificeren. Kandidaat-variabelen voor de logistische regressie waren onder meer geslacht, leeftijd, BMI, neoplasmadiagnose, lymfadenectomie, operatieduur, classificatie van de American Society of Anesthesiologists (ASA) en IONM-gerelateerde voorspellende factoren zoals VN-latentie vóór dissectie, VN-responsamplitude vóór dissectie , pre-dissectie RLN-latentie en pre-dissectie RLN-responsamplitude.

De odds ratio (OR) en 95% BI werden ook berekend voor alle blootstellingsfactoren. In alle gevallen werd het significantieniveau vastgesteld op minder dan 0,05. De statistische analyse werd uitgevoerd met behulp van het softwarepakket SPSS versie 23.0 (IBM, Armonk, New York, VS).