Fatores de risco preditores para paralisia de cordas vocais após cirurgia total de tireoide

Após a aprovação do comitê de ética (PR AG 129/2014), foi realizado um estudo observacional prospectivo no Vall d'Hebron University Hospital, um hospital terciário de Barcelona, ​​Espanha, de acordo com os Padrões de Relato de Precisão Diagnóstica (STARD), incluindo todos os pacientes adultos consecutivos submetidos à tireoidectomia total durante um período de 12 meses. Todos os pacientes compreenderam os vários aspectos do estudo e deram consentimento informado por escrito. As características dos pacientes registradas foram idade, sexo, índice de massa corporal, grau ASA e motivo da cirurgia, entre outros.

Neuromonitoramento intraoperatório: O monitoramento neural foi realizado após a identificação do feixe neurovascular carotídeo e durante todo o processo de dissecção cirúrgica para garantir a integridade funcional do nervo. Utilizamos o equipamento Avalanche XT® (Dr. Langer Medical GmbH, Waldkirch, Alemanha) equipado com eletrodos pareados no tubo traqueal, em contato com as cordas vocais (7-10 mm acima da borda superior do tubo). A neuromonitorização intermitente foi realizada em cada paciente de acordo com as diretrizes do padrão internacional para monitorização eletrofisiológica20. O VN e NLR foram estimulados seguindo a técnica de quatro etapas (V1: estimulação vagal inicial, identificação prévia e dissecção do VN, R1: estimulação inicial do NLR, R2: estimulação pós-dissecção do NLR, V2: estimulação vagal pós-dissecção ). A estimulação vagal confirmou o bom funcionamento de todo o circuito neuronal, ao mesmo tempo em que evitou falsos negativos por meio da estimulação de um NLR distal lesionado no local da lesão. Todos os sinais foram registrados em um monitor e coletados para avaliação. A estimulação vagal e RLN foi programada em 3 mA e 1 mA, respectivamente. O limite do evento foi definido para 70-100 uV e aumentado para 200 uV, para evitar eventos falso-positivos que aparecem no monitor devido a ondas respiratórias espontâneas de baixo nível < 100 uV. Os sinais eletromiográficos (latência e amplitude), bem como as ondas bifásicas e trifásicas foram exibidos na tela de monitoramento. Ausência de sinal ocorria quando o monitor apresentava ondas de baixa amplitude, perturbação da linha isoelétrica, ondas múltiplas de amplitude variável e escassa, interferência ou redução substancial na resposta eletromiográfica (< 100 uV) e som agudo de alerta.

As cordas vocais foram avaliadas usando VS (Laryngeal Strobe 9400, Pentax Medical, EUA) por um único fonologista experiente cego para os resultados do IONM. O exame de SV foi realizado no pré-operatório e repetido uma semana após a cirurgia. O diagnóstico de paralisia (ausência de movimento) foi feito com base na observação de movimento laríngeo assimétrico. Os pacientes com PCV pós-operatória iniciaram terapia fonoaudiológica e foram monitorados periodicamente para avaliação de sua evolução.

Estatisticas:

O principal objetivo do presente estudo foi identificar fatores de risco independentes para PCV, incluindo aqueles relacionados com valores de IONM pré-dissecção. As variáveis ​​contínuas são expressas como média (desvio padrão) ou mediana e intervalo interquartílico (i.q.r.) antes da verificação de normalidade pelo teste de Kolmogorov-Smirnov, e as variáveis ​​categóricas são expressas como valor absoluto (percentual).

Os resultados de IONM (amplitude de resposta em uV e latência em ms) foram comparados com os achados de SV e classificados como verdadeiros positivos (TP) quando os valores de IONM eram anormais e VCP confirmado por SV, como verdadeiros negativos (TN) quando os valores de IONM eram normais e a mobilidade das cordas vocais era normal no VS, como falsos positivos (FP) quando os valores de IONM eram obviamente anormais, mas a mobilidade das cordas vocais era normal no VS, e como falsos negativos (FN) quando os valores de IONM eram normais, mas o VS revelava VCP. Esses resultados do IONM foram usados ​​para calcular a sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo (VPP), valor preditivo negativo (VPN), incidência de Youden, com o respectivo intervalo de confiança (IC) de 95%.

As variáveis ​​perioperatórias incluíram sexo, idade, IMC, grau ASA, diagnóstico de neoplasia, linfadenectomia e cirurgia. A relação bivariada entre cada fator e os resultados de VCP foi analisada usando um teste t de amostra independente ou o teste U de Mann-Whitney, conforme apropriado, para variáveis ​​contínuas, e usando o χ2 ou teste exato de Fisher para variáveis ​​categóricas dicotômicas. As curvas ROC (Receiver Operating Characteristic) também foram plotadas para determinar os melhores pontos de corte para latência pré-dissecção e amplitude de resposta para VN e RLN para prever paralisia pós-operatória.

Esses pontos de corte foram então incluídos na regressão logística multivariada forward stepwise para identificar fatores de risco independentes para VCP. As variáveis ​​candidatas para a regressão logística incluíram sexo, idade, IMC, diagnóstico de neoplasia, linfadenectomia, duração da cirurgia, classificação da American Society of Anesthesiologists (ASA) e fatores preditivos relacionados ao IONM, como latência pré-dissecção de VN, amplitude de resposta pré-dissecção de VN , latência de RLN pré-dissecção e amplitude de resposta de RLN pré-dissecção.

O odds ratio (OR) e o IC 95% também foram calculados para todos os fatores de exposição. Em todos os casos, o nível de significância foi estabelecido em menos de 0,05. A análise estatística foi realizada por meio do pacote de software SPSS versão 23.0 (IBM, Armonk, Nova York, EUA).