Predysekcyjne czynniki ryzyka porażenia strun głosowych po całkowitej operacji tarczycy

Po zatwierdzeniu przez komisję etyczną (PR AG 129/2014) przeprowadzono prospektywne badanie obserwacyjne w Szpitalu Uniwersyteckim Vall d'Hebron, szpitalu trzeciego stopnia w Barcelonie, w Hiszpanii, zgodnie ze standardami zgłaszania dokładności diagnostycznej (STARD), w tym wszystkich kolejnych dorosłych pacjentów poddawanych całkowitej tyreoidektomii w okresie 12 miesięcy. Wszyscy pacjenci rozumieli różne aspekty badania i wyrazili pisemną świadomą zgodę. Zarejestrowane cechy pacjenta to między innymi wiek, płeć, wskaźnik masy ciała, stopień ASA i przyczyna operacji.

Śródoperacyjne neuromonitorowanie: Monitorowanie układu nerwowego przeprowadzono po zidentyfikowaniu pęczka nerwowo-naczyniowego tętnicy szyjnej i podczas całego procesu preparowania chirurgicznego, aby zapewnić funkcjonalną integralność nerwu. Zastosowaliśmy sprzęt Avalanche XT® (Dr Langer Medical GmbH, Waldkirch, Niemcy) wyposażony w sparowane elektrody na rurce dotchawiczej, w kontakcie ze strunami głosowymi (7-10 mm powyżej górnej krawędzi rurki). Przerywany neuromonitoring wykonywano u każdego pacjenta zgodnie z międzynarodowymi standardowymi wytycznymi dotyczącymi monitorowania elektrofizjologicznego20. VN i RLN stymulowano zgodnie z czteroetapową techniką (V1: wstępna stymulacja nerwu błędnego, uprzednia identyfikacja i preparacja VN, R1: wstępna stymulacja RLN, R2: stymulacja RLN po rozwarstwieniu, V2: stymulacja nerwu błędnego po rozcięciu ). Stymulacja nerwu błędnego potwierdziła prawidłowe funkcjonowanie całego obwodu neuronalnego, jednocześnie unikając wyników fałszywie ujemnych poprzez stymulację uszkodzonego dystalnego RLN w miejscu uszkodzenia. Wszystkie sygnały rejestrowano na monitorze i zbierano do oceny. Stymulację nerwu błędnego i RLN zaprogramowano odpowiednio na 3 mA i 1 mA. Próg zdarzeń ustawiono na 70-100 uV i zwiększono do 200 uV, aby uniknąć pojawiania się na monitorze zdarzeń fałszywie dodatnich z powodu spontanicznych fal oddechowych o niskim poziomie < 100 uV. Na ekranie monitora wyświetlane były sygnały elektromiograficzne (latencja i amplituda) oraz fale dwufazowe i trójfazowe. Brak sygnału występował, gdy monitor pokazywał fale o niskiej amplitudzie, zakłócenie linii izoelektrycznej, wielokrotne fale o zmiennej i małej amplitudzie, zakłócenia lub znaczne zmniejszenie odpowiedzi elektromiograficznej (< 100 uV) oraz wysoki dźwięk ostrzegawczy.

Struny głosowe zostały ocenione za pomocą VS (Laryngeal Strobe 9400, Pentax Medical, USA) przez jednego doświadczonego fonologa, który nie znał wyników IONM. Badanie VS wykonano przed operacją i powtórzono tydzień po operacji. Rozpoznanie porażenia (braku ruchu) postawiono na podstawie obserwacji asymetrycznego ruchu krtani. Pacjenci z pooperacyjnym VCP rozpoczęli terapię głosową i byli okresowo monitorowani w celu oceny postępów.

Statystyka:

Głównym celem niniejszej pracy była identyfikacja niezależnych czynników ryzyka VCP, w tym związanych z wartościami IONM przed sekcją. Zmienne ciągłe wyrażono jako średnią (odchylenie standardowe) lub medianę i rozstęp międzykwartylowy (i.q.r.) przed weryfikacją normalności testem Kołmogorowa-Smirnowa, a zmienne kategoryczne wyrażono jako wartość bezwzględną (procent).

Wyniki IONM (amplituda odpowiedzi w uV i latencja w ms) porównano z wynikami VS i sklasyfikowano jako prawdziwie pozytywne (TP), gdy wartości IONM były nieprawidłowe, a VCP potwierdzone przez VS, jako prawdziwie ujemne (TN), gdy wartości IONM były prawidłowe i ruchliwość strun głosowych była prawidłowa w VS, jako wyniki fałszywie dodatnie (FP), gdy wartości IONM były wyraźnie nieprawidłowe, ale ruchliwość strun głosowych była prawidłowa w VS, oraz jako wyniki fałszywie ujemne (FN), gdy wartości IONM były prawidłowe, ale VS ujawniło VCP. Te wyniki IONM wykorzystano do obliczenia czułości, swoistości, dodatniej wartości predykcyjnej (PPV), ujemnej wartości predykcyjnej (NPV), częstości występowania Youdena, z odpowiednim 95% przedziałem ufności (CI).

Zmienne okołooperacyjne obejmowały płeć, wiek, BMI, stopień ASA, rozpoznanie nowotworu, limfadenektomię i operację. Dwuwymiarową zależność między każdym czynnikiem a wynikami VCP analizowano za pomocą testu t dla próby niezależnej lub testu U Manna-Whitneya, odpowiednio, dla zmiennych ciągłych oraz za pomocą testu dokładnego χ2 lub Fishera dla dychotomicznych zmiennych kategorycznych. Wykreślono również krzywe charakterystyki operacyjnej odbiornika (ROC), aby określić najlepsze punkty odcięcia dla opóźnienia przed sekcją i amplitudy odpowiedzi zarówno dla VN, jak i RLN, aby przewidzieć porażenie pooperacyjne.

Te punkty odcięcia zostały następnie uwzględnione w krokowej wielowymiarowej regresji logistycznej do przodu, aby zidentyfikować niezależne czynniki ryzyka dla VCP. Zmienne kandydujące do regresji logistycznej obejmowały płeć, wiek, BMI, rozpoznanie nowotworu, limfadenektomię, czas trwania operacji, klasyfikację Amerykańskiego Towarzystwa Anestezjologicznego (ASA) oraz czynniki predykcyjne związane z IONM, takie jak opóźnienie VN przed rozwarstwieniem, amplituda odpowiedzi VN przed rozwarstwieniem , opóźnienie RLN przed rozcięciem i amplituda odpowiedzi RLN przed rozcięciem.

Dla wszystkich czynników ekspozycji obliczono również iloraz szans (OR) i 95% CI. We wszystkich przypadkach poziom istotności ustalono na mniej niż 0,05. Analizę statystyczną przeprowadzono przy użyciu pakietu oprogramowania SPSS w wersji 23.0 (IBM, Armonk, Nowy Jork, USA).