Hodnocení implementace praktických pokynů pro výživu ledvin založených na důkazech: Protokol studie AUGmeNt (AUGmeNt)

Studie AUGmeNt je hybridní studií účinnosti a implementace, v níž jsou a priori plány na testování implementační strategie EBNPG a zkoumání klinické účinnosti péče v souladu s EBNPG. Cíle provádění a účinnosti budou posuzovány pomocí kvaziexperimentálního návrhu. RDN budou dokumentovat počáteční a následnou nutriční péči pro náhodně vybranou podskupinu jejich pacientů po dobu tří měsíců a poté budou náhodně přiřazeny k jednomu ze dvou modelů školení EBNPG (trénink zaměřený na znalosti nebo komplexní školení). RDN pak budou dokumentovat počáteční a následnou nutriční péči pro jinou náhodně vybranou podskupinu jejich pacientů po dobu tří měsíců. Další informace o RDN a charakteristikách kliniky, změnách ve znalostech RDN a zkušenostech RDN s implementací EBNPG budou shromážděny prostřednictvím průzkumu RDN. Deidentifikované informace o nutriční péči o pacienty jsou shromažďovány v registru Akademie výživy a dietetiky Health Information Infrastructure (ANDHII) na základě pokynů Úřadu pro ochranu lidského výzkumu Pokyny pro výzkum zahrnující kódované soukromé informace nebo vzorky. Aby byly splněny standardy pro výzkum v registru, protokol zajišťuje, že identity jednotlivců, jejichž údaje jsou shromažďovány, jsou chráněny před zveřejněním vyšetřovatelům a klinická data nejsou získávána prostřednictvím výzkumných intervencí nebo interakcí s pacienty. RDN před dobrovolným souhlasem s dokončením průzkumu studie zkontrolují dokument o souhlasu.

Znalostně zaměřené školení zahrnuje didaktické informace o obsahu EBNPG týkajícího se nutriční péče o jedince na dialýze. Toto školení obsahuje informace, které jsou obvykle sdíleny s RDN při vydání EBNPG, a v tomto případě zahrnuje bezplatný webinář vyvinutý Akademií a NKF, který poskytuje přehled EBNPG a také prezentaci konkrétních EBNPG vyvinutých Akademie. Komplexní školení zahrnuje školení zaměřené na znalosti plus přístup k virtuální implementační sadě EBNPG. Vzhledem k hloubce a šíři CKD EBNPG, která zahrnuje více než 70 doporučení, byly vedeny diskuse o dosažení konsenzu s klíčovými zúčastněnými stranami, jako je vedení národních dialyzačních společností a tvůrci pokynů Centra pro analýzu důkazů, s cílem vybrat pět doporučení pro pacienty na dialýze jako hlavní implementační zaměření tohoto projektu. K výběru doporučení, která byla zahrnuta, bylo použito několik kritérií, přičemž přednost byla dána doporučením, která: 1) se podstatně změnila oproti doporučením v předchozích doporučeních pro výživu ledvin (2010 CKD EBNPGs nebo 2000 KDOQI guidelines), což znamená, že bude pravděpodobně zapotřebí úsilí o implementaci; 2) obsahovala jasná opatření pro RDN; a 3) byly podloženy pádnými důkazy. Odborná poradní skupina složená z výzkumníků v oblasti renální výživy, klinických lékařů a obhájců pacientů přezkoumala vybraných pět doporučení CKD G5D a dokončila formativní průzkum s cílem identifikovat potenciální překážky a facilitátory implementace na několika úrovních (pacient, RDN, lékař, klinika, a společnost). Identifikované překážky se lišily podle doporučení a zahrnovaly: mezeru ve znalostech RDN, čas a vstup; mezera ve znalostech pacientů, čas, nákup, finance a pojistné krytí; Nastavení elektronických zdravotních záznamů; odkup poskytovatele lékařské péče; existující klinické protokoly; a administrativní podpora. Výsledky průzkumu a další vstupy od poradní skupiny byly použity k sestavení seznamu potenciálních překážek a facilitátorů k překonání těchto překážek pro každé z pěti vybraných doporučení.

Tato formativní práce byla použita k vývoji implementační sady nástrojů, včetně virtuálního asynchronního školení o implementační vědě a principech zlepšování kvality, seznamu zdrojů specifických pro doporučení a vzájemné podpory. Primárními cíli školení o implementaci vědy a zlepšování kvality je poskytnout komplexní školicí skupině lepší porozumění složitosti jejich pracovního prostředí, strategiím pro budování zapojení od vedení a zainteresovaných stran, strategiím pro podporu provozu doporučení v každodenní praxi, a metody monitorování a revize jejich implementačních přístupů. Implementační strategie byly upraveny z teorie normalizačního procesu, což je akční teorie, která se zaměřuje na to, co lidé dělají, spíše než na přesvědčení a postoje, a ze zdrojů pro zlepšení kvality vyvinutých Institutem pro zlepšování zdravotní péče. Implementační školení je zakončeno případovou studií demonstrující implementaci jednoho doporučení CKD RDN. Poslední součástí sady nástrojů pro implementaci je online komunitní portál, který usnadňuje probíhající diskuzi o implementačních strategiích mezi peer-to-peer a RDN-to-výzkumným týmem.

Studijní postupy budou probíhat ve čtyřech fázích. Ve fázi 1, před zahájením sběru dat, RDN absolvují virtuální školení o používání a aplikaci klíčových výzkumných nástrojů Akademie pro studii, včetně procesu a terminologie nutriční péče (NCP/T), knihovny pro analýzu důkazů a ANDHII . Infrastruktura ANDHII usnadňuje sběr dokumentace nutriční péče pomocí NCP/T. RDN vybírají z rozevíracího seznamu vhodné NCPT, aby dokumentovaly své aktivity pro každou sekci NCP (posouzení, intervence, diagnostika a monitorování/hodnocení). Během fáze 2 bude každá zúčastněná RDN používat NCP/T k dokumentaci počáteční a následné nutriční péče poskytnuté 12 pacientům na dialýze (jeden nový pacient týdně) spolu s výsledky pacientů v ANDHII po dobu tří měsíců. Aby bylo možné rozhodnout, které pacienty vstoupit do ANDHII, RDN nejprve prověří způsobilost pacientů. Pokud je pacient způsobilý pro studii, RDN použijí online nástroj pro generování náhodných čísel (www.random.org) k určení, zda má být záznam pacienta vložen do ANDHII. Tento proces náhodného vstupu se používá k minimalizaci šancí, že RDN umožní vědomé nebo nevědomé zaujatosti diktovat pacientům, které si vyberou pro vstup do ANDHII. RDN použijí "True Random Number Generator" k výběru čísla mezi 0 a 1, přičemž "1" znamená, že pacient by měl být zadán do ANDHII a "0" znamená, že pacient by neměl být zadán. RDN dokončí tento proces pro každého způsobilého pacienta, dokud nebude pro vstup do ANDHII vybrán jeden pacient týdně. RDN pak zdokumentuje následné návštěvy u každého pacienta dříve přidaného do ANDHII až do konce tříměsíčního období 2. fáze. Pro každé setkání s pacientem zaznamenají RDN deidentifikované sociodemografické charakteristiky a parametry pacienta z NCP (posouzení/přehodnocení výživy, nutriční diagnostika, nutriční intervence a nutriční monitorování a hodnocení) za účelem dokumentace nutriční péče, která byla poskytnuta. Ve fázi 3 RDN dokončí jeden ze dvou středních školicích modelů, ke kterým budou náhodně přiřazeni v blocích po šesti: 1) školení zaměřené na znalosti EBNPG (skupina pouze pro znalosti) nebo 2) školení zaměřené na znalosti EBNPG plus implementační nástroj poskytující podrobnou podporu pro pět konkrétních doporučení EBNPG (komplexní skupina).

Po dokončení školení, během fáze 4, bude každá RDN používat NCP/T k dokumentaci počáteční a následné nutriční péče a výsledků pacientů pro jinou skupinu 12 pacientů na dialýze (jeden pacient týdně) do ANDHII po dobu tří měsíční období, po stejných postupech pro výběr pacientů a dokumentaci, jaké byly popsány pro fázi 2.

Kromě dokumentace nutriční péče o pacienty do ANDHII budou RDN během studie několikrát zkoumány. Ve fázi 1 budou průzkumy vytvořené studijním týmem hodnotit znalosti související s NCP/T, EAL a ANDHII před a po virtuálních školeních; proveditelnost a přijatelnost základních školení; a RDN profesní kvalifikace a zkušenosti a charakteristiky hemodialyzační kliniky (klinik), kde pracují. Průzkumy provedené před a po středním školení (fáze 3) posoudí znalosti EBNPG a proveditelnost a dostupnost středových školení. Asi týden po školení budou všechny RDN také požádány, aby dokončily implementační průzkum, aby vyhodnotily vnímanou přijatelnost RDN a očekávané přijetí doporučení EBNPG. Nakonec průzkumy RDN provedené na konci studie (po fázi 4) posoudí proveditelnost a přijatelnost dokumentování nutriční péče pomocí ANDHII a vnímanou přijatelnost, přijetí a ad hoc přizpůsobení EBNPG. Komplexní skupina bude rovněž požádána, aby poskytla zpětnou vazbu k implementačním nástrojům. Implementační průzkumy byly vytvořeny na základě implementační literatury a posouzeny z hlediska obsahu a platnosti klinickými pracovníky v oblasti renální výživy, výzkumnými pracovníky a zastánci pacientů, kteří slouží v poradní skupině pro studii.