Evaluación de la implementación de guías prácticas de nutrición renal basadas en evidencia: el protocolo del estudio AUGmeNt (AUGmeNt)

El estudio AUGmeNt es un estudio híbrido de efectividad e implementación, en el sentido de que hay planes a priori para probar una estrategia de implementación de EBNPG y examinar la efectividad clínica de la atención congruente con EBNPG. Los objetivos de implementación y efectividad se evaluarán mediante un diseño cuasi-experimental. Los RDN documentarán la atención nutricional inicial y de seguimiento para un subconjunto seleccionado al azar de sus pacientes durante tres meses, y luego serán asignados al azar a uno de los dos modelos de capacitación EBNPG (una capacitación centrada en el conocimiento o una capacitación integral). Luego, los RDN documentarán la atención nutricional inicial y de seguimiento para un subconjunto diferente de sus pacientes seleccionados al azar durante tres meses. Se recopilará información adicional sobre las características clínicas y de RDN, los cambios en el conocimiento de RDN y la experiencia de RDN con la implementación de EBNPG a través de una encuesta de RDN. La información sobre el cuidado de la nutrición del paciente anonimizado se recopila en el registro de la Infraestructura de Informática de la Salud de la Academia de Nutrición y Dietética (ANDHII, por sus siglas en inglés) según la orientación de la Oficina para la Protección de la Investigación Humana, la Orientación sobre la Investigación que Involucra Información Privada Codificada o Especímenes. Para cumplir con los estándares para la investigación de registros, el protocolo garantiza que las identidades de las personas cuyos datos se recopilan estén protegidas contra la divulgación a los investigadores, y los datos clínicos no se obtienen a través de intervenciones de investigación o interacciones con pacientes. Los RDN revisarán un documento de consentimiento antes de aceptar voluntariamente completar las encuestas del estudio.

La formación centrada en el conocimiento incluye información didáctica sobre el contenido de la EBNPG relacionado con el cuidado de la nutrición de las personas en diálisis. Esta capacitación contiene información que normalmente se comparte con los RDN cuando se lanza un EBNPG y, en este caso, incluye un seminario web gratuito desarrollado por la Academia y la NKF que brinda una descripción general de los EBNPG, así como una presentación del EBNPG específico desarrollado por el Academia. La capacitación integral incluye la capacitación centrada en el conocimiento, además de acceso al kit de herramientas de implementación virtual de EBNPG. Debido a la profundidad y amplitud del CKD EBNPG, que incluye más de 70 recomendaciones, se llevaron a cabo discusiones de creación de consenso con las partes interesadas clave, como el liderazgo de las compañías nacionales de diálisis y los desarrolladores de la guía del Centro de Análisis de Evidencia, para seleccionar cinco recomendaciones para pacientes en diálisis como el enfoque de implementación principal para este proyecto. Se utilizaron varios criterios para seleccionar las recomendaciones que se incluyeron, y se dio preferencia a las recomendaciones que: 1) cambiaron sustancialmente con respecto a las guías de nutrición renal anteriores (2010 CKD EBNPG o las guías 2000 KDOQI), lo que significa que es probable que se requieran esfuerzos de implementación; 2) incluyó declaraciones de acción claras para la RDN; y 3) fueron respaldados por pruebas sólidas. Un grupo asesor de expertos, formado por investigadores en nutrición renal, médicos y defensores de pacientes, revisó las cinco recomendaciones seleccionadas de CKD G5D y completó una encuesta formativa para identificar posibles barreras y facilitadores para la implementación en varios niveles (paciente, RDN, proveedor médico, clínica, y compañía). Las barreras identificadas variaron según la recomendación e incluyeron: brecha de conocimiento, tiempo y aceptación de RDN; brecha de conocimiento del paciente, tiempo, aceptación, finanzas y cobertura de seguro; configuración de registros de salud electrónicos; compra de proveedores médicos; protocolos clínicos existentes; y apoyo administrativo. Los resultados de la encuesta y los aportes adicionales del grupo asesor se usaron para compilar una lista de barreras potenciales y de facilitadores para superar esas barreras, para cada una de las cinco recomendaciones seleccionadas.

Este trabajo formativo se utilizó para desarrollar un conjunto de herramientas de implementación, que incluye una capacitación asincrónica virtual sobre la ciencia de la implementación y los principios de mejora de la calidad, una lista de recursos específicos de recomendaciones y apoyo de pares. Los objetivos principales de la capacitación en ciencia de la implementación y mejora de la calidad son proporcionar al grupo de capacitación integral una mayor comprensión de la complejidad de su entorno de trabajo, estrategias para lograr la aceptación de los líderes y las partes interesadas, estrategias para fomentar la puesta en práctica de las recomendaciones en la práctica diaria, y métodos para monitorear y revisar sus enfoques de implementación. Las estrategias de implementación fueron adaptadas de la Teoría del Proceso de Normalización, que es una teoría de acción que se enfoca en lo que hacen las personas, en lugar de creencias y actitudes, y de los recursos de mejora de la calidad desarrollados por el Instituto para la Mejora de la Salud. La capacitación en implementación concluye con un estudio de caso que demuestra la implementación de una recomendación CKD por parte de un RDN. Un componente final del conjunto de herramientas de implementación es un portal de la comunidad en línea para facilitar la discusión continua entre pares y RDN a equipo de investigación sobre estrategias de implementación.

Los procedimientos del estudio ocurrirán en cuatro fases. En la fase 1, antes del inicio de la recopilación de datos, los RDN recibirán capacitación virtual sobre el uso y la aplicación de las herramientas de investigación clave de la Academia para el estudio, incluido el Proceso y Terminología de Atención Nutricional (NCP/T), Biblioteca de Análisis de Evidencia y ANDHII . La infraestructura de ANDHII facilita la recopilación de documentación de atención nutricional utilizando NCP/T. Los RDN seleccionan el NCPT apropiado de una lista desplegable para documentar sus actividades para cada sección del NCP (evaluación, intervención, diagnóstico y seguimiento/evaluación). Durante la fase 2, cada RDN participante utilizará el NCP/T para documentar la atención nutricional inicial y de seguimiento brindada a 12 pacientes en diálisis (un paciente nuevo por semana), junto con los resultados de los pacientes, en ANDHII durante un período de tres meses. Para decidir qué pacientes ingresar en ANDHII, los RDN evaluarán inicialmente a los pacientes para determinar su elegibilidad. Si un paciente es elegible para el estudio, los RDN utilizarán una herramienta de generación de números aleatorios en línea (www.random.org) para determinar si el registro del paciente debe ingresarse en ANDHII. Este proceso de ingreso aleatorio se usa para minimizar las posibilidades de que los RDN permitan que sesgos conscientes o inconscientes dicten qué pacientes seleccionarán para ingresar a ANDHII. Los RDN utilizarán el "Generador de números aleatorios verdaderos" para seleccionar un número entre 0 y 1, con un "1" que indica que el paciente debe ingresarse en ANDHII y un "0" que indica que el paciente no debe ingresarse. Los RDN completarán este proceso para cada paciente elegible hasta que se seleccione un paciente por semana para ingresar a ANDHII. El RDN luego documentará las visitas de seguimiento para cada paciente previamente agregado a ANDHII hasta el final del período de fase 2 de tres meses. Para cada encuentro con un paciente, los RDN registrarán las características sociodemográficas y los parámetros anonimizados del paciente del NCP (evaluación/reevaluación nutricional, diagnóstico nutricional, intervención nutricional y monitoreo y evaluación nutricional) para documentar la atención nutricional que se brindó. En la fase 3, los RDN completarán uno de los dos modelos de capacitación de punto medio, a los que se les asignará aleatoriamente en bloques de seis: 1) capacitación centrada en el conocimiento del EBNPG (grupo solo de conocimiento), o 2) capacitación centrada en el conocimiento del EBNPG más un conjunto de herramientas de implementación que brinda apoyo detallado para cinco recomendaciones específicas del EBNPG (grupo integral).

Después de completar las capacitaciones, durante la fase 4, cada RDN usará el NCP/T para documentar la atención nutricional inicial y de seguimiento y los resultados de los pacientes para un grupo diferente de 12 pacientes en diálisis (un paciente por semana) en ANDHII durante un período de tres años. período de un mes, siguiendo los mismos procedimientos de selección y documentación de pacientes descritos para la fase 2.

Además de documentar la atención nutricional del paciente en ANDHII, los RDN serán encuestados varias veces durante el estudio. En la fase 1, las encuestas creadas por el equipo de estudio evaluarán el conocimiento relacionado con NCP/T, EAL y ANDHII, antes y después de las capacitaciones virtuales; factibilidad y aceptabilidad de los entrenamientos de línea de base; y RDN calificaciones y experiencia profesional y características de la(s) clínica(s) de hemodiálisis donde laboran. Las encuestas realizadas antes y después de la capacitación intermedia (fase 3) evaluarán el conocimiento del EBNPG y la viabilidad y accesibilidad de las capacitaciones intermedias. Aproximadamente una semana después de la capacitación, también se les pedirá a todos los RDN que completen una encuesta de implementación para evaluar la aceptabilidad percibida por RDN y la adopción anticipada de las recomendaciones del EBNPG. Finalmente, las encuestas de RDN realizadas al final del estudio (después de la fase 4) evaluarán la viabilidad y aceptabilidad de documentar la atención nutricional utilizando ANDHII y la aceptabilidad percibida, la adopción y la adaptación ad hoc del EBNPG. También se le pedirá al grupo integral que proporcione comentarios sobre las herramientas de implementación. Las encuestas de implementación se crearon en base a la literatura de implementación y se revisaron en cuanto a contenido y validez aparente por parte de médicos, investigadores y defensores de pacientes de nutrición renal que forman parte de un grupo asesor para el estudio.