Utvärdera implementeringen av evidensbaserade riktlinjer för njurnutrition: AUGmeNt Study Protocol (AUGmeNt)

AUGmeNt-studien är en hybrid effektivitets-implementeringsstudie, eftersom det på förhand finns planer på att testa en EBNPG-implementeringsstrategi och undersöka den kliniska effektiviteten av vården i överensstämmelse med EBNPG. Mål för genomförande och effektivitet kommer att bedömas med hjälp av en kvasi-experimentell design. RDN:er kommer att dokumentera initial och uppföljande nutritionsvård för en slumpmässigt utvald delmängd av sina patienter under tre månader och sedan slumpmässigt tilldelas en av två EBNPG-träningsmodeller (en kunskapsfokuserad utbildning eller en omfattande utbildning). RDN kommer sedan att dokumentera initial och uppföljande nutritionsvård för en annan slumpmässigt utvald delmängd av sina patienter under tre månader. Ytterligare information om RDN och klinikegenskaper, förändringar i RDN-kunskaper och RDN-erfarenhet av EBNPG-implementering kommer att samlas in via en RDN-undersökning. Avidentifierad patientnäringsvårdsinformation samlas in i registret Academy of Nutrition and Dietetics Health Informatics Infrastructure (ANDHII) baserat på vägledning från Office for Human Research Protections vägledning om forskning som involverar kodad privat information eller prover. För att uppfylla standarderna för registerforskning säkerställer protokollet att identiteterna för de individer vars data samlas in är skyddade från avslöjande till utredarna, och kliniska data erhålls inte genom forskningsinterventioner eller interaktioner med patienter. RDN:er kommer att granska ett samtyckesdokument innan de frivilligt går med på att fylla i studieundersökningar.

Den kunskapsfokuserade utbildningen innehåller didaktisk information om innehållet i EBNPG relaterat till näringsvård för individer i dialys. Den här utbildningen innehåller information som vanligtvis delas med RDN:er när en EBNPG släpps, och inkluderar i det här fallet ett gratis webbseminarium utvecklat av Academy och NKF som ger en översikt över EBNPG:er, samt en presentation av den specifika EBNPG som utvecklats av Akademi. Den omfattande utbildningen inkluderar kunskapsfokuserad utbildning, plus tillgång till EBNPGs virtuella implementeringsverktyg. På grund av djupet och bredden av CKD EBNPG, som inkluderar över 70 rekommendationer, genomfördes konsensusskapande diskussioner med viktiga intressenter, såsom ledarskap från nationella dialysföretag och utvecklarna av riktlinjerna för Evidence Analysis Center, för att välja ut fem rekommendationer för dialyspatienter som det primära implementeringsfokuset för detta projekt. Flera kriterier användes för att välja ut de rekommendationer som inkluderades, med företräde till rekommendationer som: 1) ändrade väsentligt från de i tidigare riktlinjer för njurnäring (2010 CKD EBNPGs eller 2000 KDOQI-riktlinjerna) vilket innebär att implementeringsinsatser sannolikt skulle krävas; 2) inkluderade tydliga åtgärdsförklaringar för RDN; och 3) stöddes av starka bevis. En rådgivande expertgrupp, bestående av njurnutritionsforskare, kliniker och patientförespråkare, granskade de utvalda fem CKD G5D-rekommendationerna och genomförde en formativ undersökning för att identifiera potentiella hinder och underlättare för implementering på flera nivåer (patient, RDN, läkare, klinik, och företag). Identifierade barriärer varierade efter rekommendation och inkluderade: RDN-kunskapsgap, tid och inköp; patientkunskapsgap, tid, inköp, ekonomi och försäkringsskydd; elektroniska patientjournaler; medicinsk leverantör buy-in; befintliga kliniska protokoll; och administrativt stöd. Enkätresultaten och ytterligare input från den rådgivande gruppen användes för att sammanställa en lista över potentiella hinder, och med hjälpmedel för att övervinna dessa barriärer, för var och en av de fem utvalda rekommendationerna.

Detta formativa arbete användes för att utveckla en implementeringsverktygslåda, inklusive en virtuell, asynkron utbildning om implementeringsvetenskap och kvalitetsförbättringsprinciper, en rekommendationsspecifik resurslista och kamratstöd. De primära målen för implementeringsvetenskapen och kvalitetsförbättringsutbildningen är att ge den omfattande utbildningsgruppen ökad förståelse för komplexiteten i deras arbetsmiljö, strategier för att bygga upp medverkan från ledarskap och intressenter, strategier för att uppmuntra operationalisering av rekommendationer i den dagliga praktiken, och metoder för att övervaka och revidera deras genomförandemetoder. Implementeringsstrategierna har anpassats från Normalization Process Theory, som är en handlingsteori som fokuserar på vad människor gör, snarare än övertygelser och attityder, och från kvalitetsförbättringsresurser som utvecklats av Institute for Healthcare Improvement. Implementeringsutbildningen avslutas med en fallstudie som visar implementeringen av en CKD-rekommendation av en RDN. En sista komponent i implementeringsverktygssatsen är en online-gemenskapsportal för att underlätta pågående diskussioner mellan peer-to-peer och RDN-to-research team om implementeringsstrategier.

Studieprocedurer kommer att ske i fyra faser. I fas 1, innan datainsamlingen påbörjas, kommer RDN:er att få virtuell utbildning om användning och tillämpning av akademins nyckelverktyg för studien, inklusive Nutrition Care Process and Terminology (NCP/T), Evidence Analysis Library och ANDHII . ANDHII-infrastruktur underlättar insamling av kostvårdsdokumentation med hjälp av NCP/T. RDN:er väljer lämplig NCPT från en rullgardinslista för att dokumentera sina aktiviteter för varje sektion av NCP (bedömning, intervention, diagnos och övervakning/utvärdering). Under fas 2 kommer varje deltagande RDN att använda NCP/T för att dokumentera initial och uppföljande nutritionsvård som ges till 12 patienter i dialys (en ny patient per vecka), tillsammans med patientresultat, i ANDHII under en tremånadersperiod. För att bestämma vilka patienter som ska gå in i ANDHII kommer RDN initialt att screena patienter för kvalificering. Om en patient är berättigad till studien kommer RDN:er att använda ett onlineverktyg för generering av slumptal (www.random.org) för att avgöra om patientjournalen ska föras in i ANDHII. Denna slumpmässiga ingångsprocess används för att minimera chansen att RDN:er tillåter medveten eller omedveten fördom att diktera patienterna som de väljer för inträde i ANDHII. RDN:er kommer att använda "True Random Number Generator" för att välja ett tal mellan 0 och 1, med en "1" som indikerar att patienten ska anges i ANDHII och en "0" som indikerar att patienten inte ska anges. RDN:er kommer att slutföra denna process för varje kvalificerad patient tills en patient per vecka väljs ut för inträde i ANDHII. RDN kommer sedan att dokumentera uppföljningsbesök för varje patient som tidigare lagts till ANDHII fram till slutet av den tre månader långa fas 2-perioden. För varje patientmöte kommer RDN:er att registrera avidentifierade sociodemografiska egenskaper och parametrar för patienter från NCP (näringsbedömning/omvärdering, näringsdiagnos, näringsintervention och nutritionsövervakning och utvärdering) för att dokumentera den nutritionsvård som gavs. I fas 3 kommer RDN:er att slutföra en av två mittpunktsträningsmodeller, till vilka de kommer att tilldelas slumpmässigt i block om sex: 1) EBNPG kunskapsfokuserad utbildning (kunskapsgrupp), eller 2) EBNPG kunskapsfokuserad utbildning plus en implementeringsverktyg som ger detaljerat stöd för fem specifika rekommendationer från EBNPG (omfattande grupp).

Efter att ha genomfört utbildningarna, under fas 4, kommer varje RDN att använda NCP/T för att dokumentera initial och uppföljande nutritionsvård och patientresultat för en annan grupp av 12 patienter på dialys (en patient per vecka) i ANDHII för en tre- månadsperiod, efter samma patienturval och dokumentationsprocedurer som beskrivs för fas 2.

Förutom att dokumentera patientnäringsvård i ANDHII kommer RDN att kartläggas flera gånger under studien. I fas 1 kommer undersökningar skapade av studiegruppen att bedöma NCP/T-, EAL- och ANDHII-relaterad kunskap, före och efter de virtuella träningarna; genomförbarheten och acceptansen av grundutbildningarna; och RDN yrkesmässiga kvalifikationer och erfarenhet och egenskaper hos hemodialyskliniken(erna) där de arbetar. Undersökningar som genomförs före och efter mittpunktsträningen (fas 3) kommer att bedöma kunskapen om EBNPG och genomförbarheten och tillgängligheten för mittpunktsträningarna. Ungefär en vecka efter utbildningen kommer alla RDN:er också att bli ombedda att fylla i en implementeringsundersökning för att utvärdera RDN:s upplevda acceptans och förväntade antagande av EBNPG-rekommendationerna. Slutligen kommer RDN-undersökningar som genomförs i slutet av studien (efter fas 4) att bedöma genomförbarheten och acceptansen av att dokumentera näringsvård med ANDHII och upplevd acceptans, adoption och ad hoc-anpassning av EBNPG. Den övergripande gruppen kommer också att uppmanas att ge feedback om implementeringsverktygen. Implementeringsundersökningarna skapades baserat på implementeringslitteratur och granskades för innehåll och ansiktsvaliditet av njurnutritionskliniker, forskare och patientförespråkare som ingår i en rådgivande grupp för studien.