Evaluering av implementeringen av evidensbaserte retningslinjer for nyreernæring: AUGmeNt Study Protocol (AUGmeNt)

AUGmeNt-studien er en hybrid effektivitet-implementeringsstudie, ved at det på forhånd er planer om å teste en EBNPG-implementeringsstrategi og undersøke den kliniske effektiviteten av omsorg i samsvar med EBNPG. Implementering og effektivitetsmål vil bli vurdert ved hjelp av et kvasi-eksperimentelt design. RDN-er vil dokumentere innledende og oppfølgende ernæringspleie for en tilfeldig valgt undergruppe av pasientene deres i tre måneder, og deretter bli tilfeldig tilordnet en av to EBNPG-treningsmodeller (en kunnskapsfokusert opplæring eller en omfattende opplæring). RDN-er vil deretter dokumentere innledende og oppfølgende ernæringspleie for en annen tilfeldig valgt undergruppe av pasientene deres i tre måneder. Ytterligere informasjon om RDN- og klinikkegenskaper, endringer i RDN-kunnskap og RDN-erfaring med EBNPG-implementering vil bli samlet inn via en RDN-undersøkelse. Avidentifisert pasienternæringsinformasjon samles inn i Academy of Nutrition and Dietetics Health Informatics Infrastructure (ANDHII) register basert på veiledning fra Office for Human Research Protections Veiledning om forskning som involverer kodet privat informasjon eller prøver. For å oppfylle standardene for registerforskning, sikrer protokollen at identitetene til individene hvis data samles inn er beskyttet mot avsløring til etterforskerne, og kliniske data innhentes ikke gjennom forskningsintervensjoner eller interaksjoner med pasienter. RDN-er vil gjennomgå et samtykkedokument før de frivillig godtar å fullføre studieundersøkelser.

Den kunnskapsfokuserte opplæringen inkluderer didaktisk informasjon om innholdet i EBNPG knyttet til ernæringsomsorg for personer i dialyse. Denne opplæringen inneholder informasjon som vanligvis deles med RDN-er når en EBNPG blir utgitt, og inkluderer i dette tilfellet et gratis webinar utviklet av Academy og NKF som gir en oversikt over EBNPG-er, samt en presentasjon av den spesifikke EBNPG-en utviklet av Akademi. Den omfattende opplæringen inkluderer kunnskapsfokusert opplæring, pluss tilgang til EBNPG virtuelle implementeringsverktøysett. På grunn av dybden og bredden til CKD EBNPG, som inkluderer over 70 anbefalinger, ble det gjennomført konsensusbyggingsdiskusjoner med sentrale interessenter, for eksempel lederskap fra nasjonale dialyseselskaper og utviklere av retningslinjene for Evidence Analysis Center, for å velge fem anbefalinger for pasienter på dialyse som det primære implementeringsfokuset for dette prosjektet. Flere kriterier ble brukt for å velge anbefalingene som ble inkludert, med foretrukket anbefalinger som: 1) endret seg vesentlig fra de i tidligere nyreernæringsretningslinjer (2010 CKD EBNPGs eller 2000 KDOQI-retningslinjene), noe som betyr at implementeringsinnsats sannsynligvis vil være nødvendig; 2) inkludert klare handlingserklæringer for RDN; og 3) ble støttet av sterke bevis. En ekspertrådgivende gruppe, bestående av nyreernæringsforskere, klinikere og pasientforkjempere, gjennomgikk de utvalgte fem CKD G5D-anbefalingene og fullførte en formativ undersøkelse for å identifisere potensielle barrierer og tilretteleggere for implementering på flere nivåer (pasient, RDN, medisinsk leverandør, klinikk, og selskap). Identifiserte barrierer varierte etter anbefaling og inkluderte: RDN kunnskapsgap, tid og buy-in; pasientkunnskapsgap, tid, buy-in, økonomi og forsikringsdekning; elektronisk helsejournal oppsett; medisinsk leverandør buy-in; eksisterende kliniske protokoller; og administrativ støtte. Undersøkelsesresultatene og ytterligere innspill fra den rådgivende gruppen ble brukt til å sette sammen en liste over potensielle barrierer, og tilretteleggere for å overvinne disse barrierene, for hver av de fem utvalgte anbefalingene.

Dette formative arbeidet ble brukt til å utvikle et implementeringsverktøysett, inkludert en virtuell, asynkron opplæring i implementeringsvitenskap og kvalitetsforbedringsprinsipper, en anbefalingsspesifikk ressursliste og kollegastøtte. De primære målene for implementeringsvitenskapen og kvalitetsforbedringsopplæringen er å gi den omfattende opplæringsgruppen økt forståelse av kompleksiteten i arbeidsmiljøet deres, strategier for å bygge innkjøp fra ledere og interessenter, strategier for å oppmuntre til operasjonalisering av anbefalinger i daglig praksis, og metoder for å overvåke og revidere deres implementeringstilnærminger. Implementeringsstrategiene ble tilpasset fra Normalization Process Theory, som er en handlingsteori som fokuserer på hva mennesker gjør, snarere enn tro og holdninger, og fra kvalitetsforbedringsressurser utviklet av Institute for Healthcare Improvement. Implementeringsopplæringen avsluttes med en casestudie som viser implementeringen av én CKD-anbefaling av en RDN. En siste komponent i implementeringsverktøysettet er en nettsamfunnsportal for å legge til rette for pågående diskusjon mellom peer-to-peer og RDN-to-research team om implementeringsstrategier.

Studieprosedyrer vil skje i fire faser. I fase 1, før starten av datainnsamlingen, vil RDN-er motta virtuell opplæring i bruk og anvendelse av sentrale forskningsverktøy fra Akademiet for studien, inkludert Nutrition Care Process and Terminology (NCP/T), Evidence Analysis Library og ANDHII . ANDHII-infrastruktur forenkler innsamling av ernæringsdokumentasjon ved bruk av NCP/T. RDN-er velger passende NCPT fra en rullegardinliste for å dokumentere aktivitetene deres for hver del av NCP (vurdering, intervensjon, diagnose og overvåking/evaluering). I løpet av fase 2 vil hvert deltakende RDN bruke NCP/T til å dokumentere innledende og oppfølgingsernæringsbehandling gitt til 12 pasienter i dialyse (en ny pasient per uke), sammen med pasientutfall, i ANDHII i en tremåneders periode. For å bestemme hvilke pasienter som skal gå inn i ANDHII, vil RDN først screene pasienter for kvalifisering. Hvis en pasient er kvalifisert for studien, vil RDN-er bruke et online verktøy for generering av tilfeldige tall (www.random.org) for å avgjøre om pasientjournalen skal legges inn i ANDHII. Denne tilfeldige inngangsprosessen brukes til å minimere sjansene for at RDN-er vil tillate bevisst eller ubevisst skjevhet å diktere pasientene de velger for å gå inn i ANDHII. RDN-er vil bruke "True Random Number Generator" for å velge et tall mellom 0 og 1, med en "1" som indikerer at pasienten skal legges inn i ANDHII og en "0" som indikerer at pasienten ikke skal legges inn. RDN-er vil fullføre denne prosessen for hver kvalifisert pasient inntil én pasient per uke er valgt for inntreden i ANDHII. RDN vil deretter dokumentere oppfølgingsbesøk for hver pasient som tidligere er lagt til ANDHII frem til slutten av den tre måneder lange fase 2-perioden. For hvert pasientmøte vil RDN-er registrere avidentifiserte pasientsosiodemografiske egenskaper og parametere fra NCP (ernæringsvurdering/revurdering, ernæringsdiagnose, ernæringsintervensjon og ernæringsovervåking og -evaluering) for å dokumentere ernæringsomsorgen som ble gitt. I fase 3 vil RDN-er fullføre en av to midtpunktstreningsmodeller, som de vil bli tilfeldig tildelt i blokker på seks: 1) EBNPG kunnskapsfokusert opplæring (kun kunnskapsgruppe), eller 2) EBNPG kunnskapsfokusert opplæring pluss en implementeringsverktøysett som gir detaljert støtte for fem spesifikke anbefalinger fra EBNPG (omfattende gruppe).

Etter å ha fullført opplæringen, i løpet av fase 4, vil hver RDN bruke NCP/T til å dokumentere innledende og oppfølgende ernæringsbehandling og pasientresultater for en annen gruppe på 12 pasienter i dialyse (én pasient per uke) i ANDHII for en tre- måned, etter de samme prosedyrene for valg av pasient og dokumentasjon som er skissert for fase 2.

I tillegg til å dokumentere pasienternæring i ANDHII, vil RDN-er bli kartlagt flere ganger i løpet av studien. I fase 1 vil undersøkelser laget av studieteamet vurdere NCP/T-, EAL- og ANDHII-relatert kunnskap, før og etter de virtuelle treningene; gjennomførbarhet og aksept av grunnopplæringen; og RDN faglige kvalifikasjoner og erfaring og egenskaper ved hemodialyseklinikken(e) der de jobber. Undersøkelser utført før og etter midtpunktstreningen (fase 3) vil vurdere kunnskap om EBNPG og gjennomførbarheten og tilgjengeligheten til midtpunktstreningen. Omtrent en uke etter opplæring vil alle RDN-er også bli bedt om å fullføre en implementeringsundersøkelse for å evaluere RDNs oppfattede aksept og forventet vedtak av EBNPG-anbefalingene. Til slutt vil RDN-undersøkelser utført på slutten av studien (etter fase 4) vurdere gjennomførbarheten og akseptabiliteten av å dokumentere ernæringspleie ved bruk av ANDHII og oppfattet aksept, adopsjon og ad hoc-tilpasning av EBNPG. Den helhetlige gruppen vil også bli bedt om å gi tilbakemelding på implementeringsverktøyene. Implementeringsundersøkelsene ble laget basert på implementeringslitteratur og gjennomgått for innhold og ansiktsvaliditet av nyreernæringsklinikere, forskere og pasientforkjempere som sitter i en rådgivende gruppe for studien.