Bewertung der Umsetzung evidenzbasierter Leitlinien für die Nierenernährungspraxis: Das AUGmeNt-Studienprotokoll (AUGmeNt)

Bei der AUGmeNt-Studie handelt es sich um eine hybride Wirksamkeits-Implementierungsstudie, bei der es a priori Pläne gibt, eine EBNPG-Implementierungsstrategie zu testen und die klinische Wirksamkeit der mit EBNPG kongruenten Pflege zu untersuchen. Umsetzungs- und Wirksamkeitsziele werden anhand eines quasi-experimentellen Designs bewertet. RDNs dokumentieren die Erst- und Nachsorge-Ernährungsversorgung für eine zufällig ausgewählte Untergruppe ihrer Patienten drei Monate lang und werden dann nach dem Zufallsprinzip einem von zwei EBNPG-Trainingsmodellen (einem wissensorientierten Training oder einem umfassenden Training) zugewiesen. RDNs dokumentieren dann drei Monate lang die Erst- und Folgeernährungsversorgung für eine andere, zufällig ausgewählte Untergruppe ihrer Patienten. Zusätzliche Informationen zu RDN- und Klinikmerkmalen, Änderungen im RDN-Wissen und RDN-Erfahrung mit der EBNPG-Implementierung werden über eine RDN-Umfrage gesammelt. Anonymisierte Informationen zur Ernährungsversorgung von Patienten werden im Register der Academy of Nutrition and Dietetics Health Informatics Infrastructure (ANDHII) gesammelt, basierend auf den Leitlinien des Office for Human Research Protections Guidance on Research Involving Coded Private Information or Specimens. Um die Standards für Registerforschung zu erfüllen, stellt das Protokoll sicher, dass die Identitäten der Personen, deren Daten erfasst werden, vor der Offenlegung gegenüber den Prüfärzten geschützt sind und dass klinische Daten nicht durch Forschungsinterventionen oder Interaktionen mit Patienten gewonnen werden. RDNs prüfen ein Einverständnisdokument, bevor sie freiwillig der Teilnahme an Studienumfragen zustimmen.

Die wissensorientierte Schulung beinhaltet didaktische Informationen zu den Inhalten des EBNPG im Zusammenhang mit der Ernährungsversorgung von Dialysepatienten. Diese Schulung enthält Informationen, die normalerweise an RDNs weitergegeben werden, wenn ein EBNPG veröffentlicht wird. In diesem Fall umfasst sie ein kostenloses Webinar, das von der Akademie und der NKF entwickelt wurde und einen Überblick über EBNPGs bietet, sowie eine Präsentation des spezifischen EBNPG, das von der Akademie entwickelt wurde Akademie. Die umfassende Schulung umfasst die wissensorientierte Schulung sowie den Zugriff auf das EBNPG-Toolkit für die virtuelle Implementierung. Aufgrund der Tiefe und Breite des CKD EBNPG, das über 70 Empfehlungen umfasst, wurden Konsensbildungsgespräche mit wichtigen Interessenvertretern, wie der Führung nationaler Dialyseunternehmen und den Richtlinienentwicklern des Evidence Analysis Center, geführt, um fünf Empfehlungen für Dialysepatienten auszuwählen Der primäre Umsetzungsschwerpunkt für dieses Projekt. Zur Auswahl der einbezogenen Empfehlungen wurden mehrere Kriterien herangezogen, wobei Empfehlungen bevorzugt wurden, die: 1) sich erheblich von denen in früheren Nierenernährungsrichtlinien (CKD-EBNPGs von 2010 oder den KDOQI-Richtlinien von 2000) geändert haben, was bedeutet, dass wahrscheinlich Umsetzungsbemühungen erforderlich wären; 2) enthielt klare Handlungsanweisungen für das RDN; und 3) wurden durch starke Beweise gestützt. Eine fachkundige Beratungsgruppe bestehend aus Nierenernährungsforschern, Klinikern und Patientenvertretern überprüfte die ausgewählten fünf CKD-G5D-Empfehlungen und führte eine formative Umfrage durch, um potenzielle Hindernisse und Erleichterungen für die Umsetzung auf mehreren Ebenen (Patient, RDN, medizinischer Anbieter, Klinik usw.) zu ermitteln. und Unternehmen). Die identifizierten Hindernisse variierten je nach Empfehlung und umfassten: RDN-Wissenslücke, Zeit und Buy-in; Wissenslücke bei Patienten, Zeit, Buy-in, Finanzen und Versicherungsschutz; Einrichtung elektronischer Gesundheitsakten; Buy-in für medizinische Anbieter; bestehende klinische Protokolle; und administrative Unterstützung. Die Umfrageergebnisse und zusätzliche Eingaben der Beratergruppe wurden verwendet, um für jede der fünf ausgewählten Empfehlungen eine Liste potenzieller Hindernisse und von Vermittlern zur Überwindung dieser Hindernisse zu erstellen.

Diese prägende Arbeit wurde genutzt, um ein Implementierungs-Toolkit zu entwickeln, einschließlich einer virtuellen, asynchronen Schulung zu Implementierungswissenschaft und Prinzipien zur Qualitätsverbesserung, einer empfehlungsspezifischen Ressourcenliste und Peer-Unterstützung. Die Hauptziele der Implementierungswissenschaft und der Schulung zur Qualitätsverbesserung bestehen darin, der umfassenden Schulungsgruppe ein besseres Verständnis für die Komplexität ihres Arbeitsumfelds, Strategien zur Förderung der Zustimmung von Führungskräften und Interessenvertretern sowie Strategien zur Förderung der Operationalisierung von Empfehlungen in der täglichen Praxis zu vermitteln. und Methoden zur Überwachung und Überarbeitung ihrer Umsetzungsansätze. Die Umsetzungsstrategien wurden aus der Normalisierungsprozesstheorie übernommen, einer Handlungstheorie, die sich auf das, was Menschen tun, und nicht auf Überzeugungen und Einstellungen konzentriert, sowie auf Ressourcen zur Qualitätsverbesserung, die vom Institute for Healthcare Improvement entwickelt wurden. Die Implementierungsschulung endet mit einer Fallstudie, die die Umsetzung einer CKD-Empfehlung durch ein RDN demonstriert. Eine letzte Komponente des Implementierungs-Toolkits ist ein Online-Community-Portal, das die laufende Peer-to-Peer- und RDN-Forschungsteam-Diskussion über Implementierungsstrategien erleichtert.

Der Studienablauf erfolgt in vier Phasen. In Phase 1, vor Beginn der Datenerfassung, erhalten RDNs eine virtuelle Schulung zur Verwendung und Anwendung der wichtigsten Forschungsinstrumente der Akademie für die Studie, darunter Nutrition Care Process and Terminology (NCP/T), Evidence Analysis Library und ANDHII . Die ANDHII-Infrastruktur erleichtert die Erfassung der Ernährungsdokumentation mithilfe von NCP/T. RDNs wählen geeignete NCPT aus einer Dropdown-Liste aus, um ihre Aktivitäten für jeden Abschnitt des NCP (Bewertung, Intervention, Diagnose und Überwachung/Bewertung) zu dokumentieren. Während Phase 2 wird jedes teilnehmende RDN das NCP/T verwenden, um die Erst- und Nachsorge-Ernährungsversorgung von 12 Dialysepatienten (ein neuer Patient pro Woche) zusammen mit den Patientenergebnissen in ANDHII über einen Zeitraum von drei Monaten zu dokumentieren. Um zu entscheiden, welche Patienten an ANDHII teilnehmen sollen, werden die RDNs die Patienten zunächst auf ihre Eignung prüfen. Wenn ein Patient für die Studie geeignet ist, verwenden RDNs ein Online-Tool zur Generierung von Zufallszahlen (www.random.org), um zu bestimmen, ob die Patientenakte in ANDHII eingegeben werden sollte. Dieser Zufallseintrittsprozess wird verwendet, um die Wahrscheinlichkeit zu minimieren, dass RDNs eine bewusste oder unbewusste Voreingenommenheit zulassen, um die Patienten zu bestimmen, die sie für die Aufnahme in ANDHII auswählen. RDNs verwenden den „True Random Number Generator“, um eine Zahl zwischen 0 und 1 auszuwählen, wobei eine „1“ angibt, dass der Patient in ANDHII eingegeben werden sollte, und eine „0“, die angibt, dass der Patient nicht eingegeben werden sollte. RDNs führen diesen Prozess für jeden berechtigten Patienten durch, bis ein Patient pro Woche für die Aufnahme in ANDHII ausgewählt wird. Das RDN wird dann bis zum Ende des dreimonatigen Phase-2-Zeitraums Nachuntersuchungen für jeden Patienten dokumentieren, der zuvor zu ANDHII hinzugefügt wurde. Bei jeder Patientenbegegnung erfassen RDNs nicht identifizierte soziodemografische Merkmale und Parameter des Patienten aus dem NCP (Ernährungsbewertung/-neubewertung, Ernährungsdiagnose, Ernährungsintervention sowie Ernährungsüberwachung und -bewertung), um die bereitgestellte Ernährungsversorgung zu dokumentieren. In Phase 3 absolvieren RDNs eines von zwei Midpoint-Schulungsmodellen, denen sie nach dem Zufallsprinzip in Sechserblöcken zugewiesen werden: 1) wissensorientiertes EBNPG-Training (nur Wissensgruppe) oder 2) wissensorientiertes EBNPG-Training plus ein Implementierungs-Toolkit, das detaillierte Unterstützung für fünf spezifische Empfehlungen der EBNPG (Comprehensive Group) bietet.

Nach Abschluss der Schulungen wird jeder RDN in Phase 4 das NCP/T verwenden, um die anfängliche und nachfolgende Ernährungsversorgung und die Patientenergebnisse für eine andere Gruppe von 12 Dialysepatienten (ein Patient pro Woche) in ANDHII für einen Zeitraum von drei Jahren zu dokumentieren. Monatlichen Zeitraum, wobei die gleichen Patientenauswahl- und Dokumentationsverfahren wie für Phase 2 befolgt werden.

Zusätzlich zur Dokumentation der Ernährungsversorgung der Patienten in ANDHII werden RDNs während der Studie mehrmals befragt. In Phase 1 werden vom Studienteam erstellte Umfragen NCP/T-, EAL- und ANDHII-bezogenes Wissen vor und nach den virtuellen Schulungen bewerten. Durchführbarkeit und Akzeptanz der Basisschulungen; und RDN-Berufsqualifikationen sowie Erfahrung und Merkmale der Hämodialyseklinik(en), in der sie arbeiten. Vor und nach dem Midpoint-Training (Phase 3) durchgeführte Umfragen bewerten das Wissen über das EBNPG sowie die Durchführbarkeit und Zugänglichkeit des Midpoint-Trainings. Ungefähr eine Woche nach der Schulung werden alle RDNs außerdem gebeten, an einer Implementierungsumfrage teilzunehmen, um die wahrgenommene Akzeptanz des RDN und die erwartete Übernahme der EBNPG-Empfehlungen zu bewerten. Schließlich werden RDN-Umfragen, die am Ende der Studie (nach Phase 4) durchgeführt werden, die Machbarkeit und Akzeptanz der Dokumentation der Ernährungsversorgung mithilfe von ANDHII sowie die wahrgenommene Akzeptanz, Akzeptanz und Ad-hoc-Anpassung des EBNPG bewerten. Die Gesamtgruppe wird auch gebeten, Feedback zu den Implementierungstools zu geben. Die Implementierungsumfragen wurden auf der Grundlage der Implementierungsliteratur erstellt und von Ärzten, Forschern und Patientenvertretern, die einer Beratergruppe für die Studie angehören, auf Inhalt und Gültigkeit überprüft.