Evaluatie van de implementatie van evidence-based praktijkrichtlijnen voor niervoeding: het AUGmeNt-studieprotocol (AUGmeNt)

De AUGmeNt-studie is een hybride effectiviteit-implementatiestudie, in die zin dat er a priori plannen zijn om een ​​EBNPG-implementatiestrategie te testen en de klinische effectiviteit van zorg congruent met EBNPG te onderzoeken. Implementatie- en effectiviteitsdoelstellingen zullen worden beoordeeld met behulp van een quasi-experimenteel ontwerp. RDN's documenteren de initiële en vervolgvoedingszorg voor een willekeurig geselecteerde subgroep van hun patiënten gedurende drie maanden, en worden vervolgens willekeurig toegewezen aan een van de twee EBNPG-trainingsmodellen (een kennisgerichte training of een uitgebreide training). RDN's documenteren vervolgens de initiële en vervolgvoedingszorg voor een andere, willekeurig geselecteerde subgroep van hun patiënten gedurende drie maanden. Aanvullende informatie over RDN en kliniekkenmerken, veranderingen in RDN-kennis en RDN-ervaring met EBNPG-implementatie zal worden verzameld via een RDN-enquête. Geanonimiseerde informatie over de voedingszorg van de patiënt wordt verzameld in het register van de Academy of Nutrition and Dietetics Health Informatics Infrastructure (ANDHII) op basis van richtlijnen van de Office for Human Research Protections Guidance on Research Involving Coded Private Information or Specimens. Om te voldoen aan de normen voor registeronderzoek, zorgt het protocol ervoor dat de identiteit van de personen van wie de gegevens worden verzameld, wordt beschermd tegen openbaarmaking aan de onderzoekers, en dat klinische gegevens niet worden verkregen via onderzoeksinterventies of interacties met patiënten. RDN's zullen een toestemmingsdocument bekijken voordat ze vrijwillig akkoord gaan met het invullen van onderzoeksenquêtes.

De kennisgerichte training omvat didactische informatie over de inhoud van de EBNPG met betrekking tot voedingszorg voor dialysepatiënten. Deze training bevat informatie die doorgaans wordt gedeeld met RDN's wanneer een EBNPG wordt vrijgegeven, en bevat in dit geval een gratis webinar ontwikkeld door de Academie en NKF dat een overzicht geeft van EBNPG's, evenals een presentatie van de specifieke EBNPG ontwikkeld door de Academie. De uitgebreide training omvat de kennisgerichte training, plus toegang tot de EBNPG virtuele implementatietoolkit. Vanwege de diepte en breedte van de CKD EBNPG, die meer dan 70 aanbevelingen omvat, werden er consensusvormingsdiscussies gevoerd met de belangrijkste belanghebbenden, zoals leiders van nationale dialysebedrijven en de Evidence Analysis Centre-richtlijnontwikkelaars, om vijf aanbevelingen voor dialysepatiënten te selecteren als de primaire implementatie focus voor dit project. Er werden verschillende criteria gebruikt om de aanbevelingen te selecteren die werden opgenomen, waarbij de voorkeur werd gegeven aan aanbevelingen die: 1) aanzienlijk veranderden ten opzichte van die in eerdere richtlijnen voor niervoeding (2010 CKD EBNPG's of de 2000 KDOQI-richtlijnen), wat betekent dat er waarschijnlijk implementatie-inspanningen nodig zijn; 2) bevatte duidelijke actieverklaringen voor de RDN; en 3) werden ondersteund door sterk bewijs. Een deskundige adviesgroep, bestaande uit niervoedingsonderzoekers, clinici en pleitbezorgers van patiënten, beoordeelde de geselecteerde vijf CKD G5D-aanbevelingen en voltooide een formatieve enquête om mogelijke belemmeringen en facilitators voor implementatie op verschillende niveaus (patiënt, RDN, medische zorgverlener, kliniek, en bedrijf). Geïdentificeerde barrières varieerden per aanbeveling en omvatten: RDN-kenniskloof, tijd en buy-in; kenniskloof bij patiënten, tijd, buy-in, financiën en verzekeringsdekking; opstelling van elektronische medische dossiers; buy-in van medische dienstverleners; bestaande klinische protocollen; en administratieve ondersteuning. De onderzoeksresultaten en aanvullende input van de adviesgroep werden gebruikt om een ​​lijst samen te stellen van mogelijke belemmeringen, en van facilitators om deze belemmeringen te overwinnen, voor elk van de vijf geselecteerde aanbevelingen.

Dit formatieve werk werd gebruikt om een ​​implementatietoolkit te ontwikkelen, met inbegrip van een virtuele, asynchrone training over implementatiewetenschap en principes voor kwaliteitsverbetering, een lijst met specifieke bronnen voor aanbevelingen en collegiale ondersteuning. De primaire doelstellingen van de implementatiewetenschap en kwaliteitsverbeteringstraining zijn om de uitgebreide trainingsgroep meer inzicht te geven in de complexiteit van hun werkomgeving, strategieën om buy-in van leiderschap en belanghebbenden op te bouwen, strategieën om operationalisering van aanbevelingen in de dagelijkse praktijk aan te moedigen, en methoden om hun implementatiebenaderingen te monitoren en te herzien. De implementatiestrategieën zijn gebaseerd op de Normalization Process Theory, een actietheorie die zich richt op wat mensen doen, in plaats van op overtuigingen en attitudes, en op bronnen voor kwaliteitsverbetering die zijn ontwikkeld door het Institute for Healthcare Improvement. De implementatietraining wordt afgesloten met een casestudy waarin de implementatie van één CKD-aanbeveling door een RDN wordt aangetoond. Een laatste onderdeel van de implementatietoolkit is een online community-portaal om doorlopende peer-to-peer en RDN-to-research teamdiscussies over implementatiestrategieën te vergemakkelijken.

De studieprocedures verlopen in vier fasen. In fase 1, voorafgaand aan de start van de gegevensverzameling, krijgen RDN's virtuele training over het gebruik en de toepassing van de belangrijkste onderzoeksinstrumenten van de Academie voor het onderzoek, waaronder het Nutrition Care Process and Terminology (NCP/T), Evidence Analysis Library en ANDHII . De ANDHII-infrastructuur vergemakkelijkt het verzamelen van documentatie over voedingszorg met behulp van NCP/T. RDN's selecteren de juiste NCPT uit een vervolgkeuzelijst om hun activiteiten voor elke sectie van het NCP (beoordeling, interventie, diagnose en monitoring/evaluatie) te documenteren. Tijdens fase 2 zal elk deelnemend RDN het NCP/T gebruiken om de initiële en vervolgvoedingszorg te documenteren die is verstrekt aan 12 dialysepatiënten (één nieuwe patiënt per week), samen met de patiëntresultaten, in ANDHII gedurende een periode van drie maanden. Om te beslissen welke patiënten in ANDHII worden opgenomen, zullen RDN's in eerste instantie patiënten screenen op geschiktheid. Als een patiënt in aanmerking komt voor het onderzoek, gebruiken RDN's een online hulpprogramma voor het genereren van willekeurige getallen (www.random.org) om te bepalen of het patiëntendossier in ANDHII moet worden ingevoerd. Dit willekeurige invoerproces wordt gebruikt om de kans te minimaliseren dat RDN's bewuste of onbewuste vooringenomenheid toestaan ​​om de patiënten te dicteren die zij selecteren voor toegang tot ANDHII. RDN's zullen de "True Random Number Generator" gebruiken om een ​​getal tussen 0 en 1 te selecteren, waarbij een "1" aangeeft dat de patiënt moet worden ingevoerd in ANDHII en een "0" die aangeeft dat de patiënt niet moet worden ingevoerd. RDN's voltooien dit proces voor elke in aanmerking komende patiënt totdat één patiënt per week wordt geselecteerd voor deelname aan ANDHII. De RDN documenteert vervolgens de follow-upbezoeken voor elke patiënt die eerder aan ANDHII is toegevoegd tot het einde van de fase 2-periode van drie maanden. Voor elke patiëntontmoeting zullen RDN's geanonimiseerde sociodemografische kenmerken van de patiënt en parameters van de NCP (voedingsbeoordeling/herbeoordeling, voedingsdiagnose, voedingsinterventie en voedingsmonitoring en -evaluatie) vastleggen om de verstrekte voedingszorg te documenteren. In fase 3 doorlopen RDN's een van de twee midpoint-trainingsmodellen, waaraan ze willekeurig worden toegewezen in blokken van zes: 1) EBNPG-kennisgerichte training (alleen-kennisgroep), of 2) EBNPG-kennisgerichte training plus een implementatietoolkit die gedetailleerde ondersteuning biedt voor vijf specifieke aanbevelingen van de EBNPG (uitgebreide groep).

Na het voltooien van de trainingen, tijdens fase 4, zal elke RDN de NCP/T gebruiken om de initiële en vervolgvoedingszorg en patiëntresultaten voor een andere groep van 12 dialysepatiënten (één patiënt per week) te documenteren in ANDHII voor een drie- periode van een maand, volgens dezelfde patiëntenselectie- en documentatieprocedures als beschreven voor fase 2.

Naast het documenteren van de voedingszorg van de patiënt in ANDHII, zullen RDN's tijdens het onderzoek verschillende keren worden onderzocht. In fase 1 zullen enquêtes die door het onderzoeksteam zijn gemaakt, NCP/T-, EAL- en ANDHII-gerelateerde kennis beoordelen, voor en na de virtuele trainingen; haalbaarheid en aanvaardbaarheid van de basistrainingen; en RDN beroepskwalificaties en ervaring en kenmerken van de hemodialysekliniek(en) waar ze werken. Enquêtes die voor en na de midpoint-training (fase 3) worden uitgevoerd, zullen de kennis van de EBNPG en de haalbaarheid en toegankelijkheid van de midpoint-trainingen beoordelen. Ongeveer een week na de training zullen alle RDN's ook worden gevraagd om een ​​implementatie-enquête in te vullen om de waargenomen aanvaardbaarheid van RDN en de verwachte acceptatie van de EBNPG-aanbevelingen te evalueren. Ten slotte zullen RDN-enquêtes die aan het einde van het onderzoek (na fase 4) worden uitgevoerd, de haalbaarheid en aanvaardbaarheid beoordelen van het documenteren van voedingszorg met behulp van ANDHII en de waargenomen aanvaardbaarheid, acceptatie en ad-hocaanpassing van de EBNPG. De uitgebreide groep zal ook worden gevraagd om feedback te geven op de implementatietools. De implementatie-enquêtes zijn gemaakt op basis van implementatieliteratuur en beoordeeld op inhoud en gezichtsvaliditeit door niervoedingsartsen, onderzoekers en pleitbezorgers van patiënten die zitting hebben in een adviesgroep voor de studie.