Avaliando a Implementação de Diretrizes Práticas de Nutrição Renal Baseadas em Evidências: O Protocolo de Estudo AUGmeNt (AUGmeNt)

O estudo AUGmeNt é um estudo híbrido de eficácia-implementação, em que há planos a priori para testar uma estratégia de implementação de EBNPG e examinar a eficácia clínica de cuidados congruentes com EBNPG. Os objetivos de implementação e eficácia serão avaliados usando um projeto quase-experimental. Os RDNs documentarão os cuidados nutricionais iniciais e de acompanhamento para um subconjunto selecionado aleatoriamente de seus pacientes por três meses e, em seguida, serão atribuídos aleatoriamente a um dos dois modelos de treinamento EBNPG (um treinamento focado no conhecimento ou um treinamento abrangente). Os RDNs documentarão os cuidados nutricionais iniciais e de acompanhamento para um subconjunto diferente de pacientes selecionados aleatoriamente por três meses. Informações adicionais sobre RDN e características clínicas, mudanças no conhecimento de RDN e experiência de RDN com a implementação de EBNPG serão coletadas por meio de uma pesquisa de RDN. As informações não identificadas de cuidados nutricionais do paciente são coletadas no registro da Academy of Nutrition and Dietetics Health Informatics Infrastructure (ANDHII) com base nas orientações do Office for Human Research Protections Guidance on Research Envolvendo Informações Privadas Codificadas ou Espécimes. Para atender aos padrões de pesquisa de registro, o protocolo garante que as identidades dos indivíduos cujos dados são coletados sejam protegidas contra divulgação aos investigadores, e os dados clínicos não sejam obtidos por meio de intervenções de pesquisa ou interações com pacientes. Os RDNs revisarão um documento de consentimento antes de concordar voluntariamente em concluir as pesquisas do estudo.

A formação centrada no conhecimento inclui informações didáticas sobre o conteúdo da EBNPG relacionado à assistência nutricional para indivíduos em diálise. Este treinamento contém informações que normalmente são compartilhadas com RDNs quando um EBNPG é lançado e, neste caso, inclui um webinar gratuito desenvolvido pela Academy e NKF que fornece uma visão geral dos EBNPGs, bem como uma apresentação do EBNPG específico desenvolvido pelo Academia. O treinamento abrangente inclui o treinamento focado no conhecimento, além de acesso ao kit de ferramentas de implementação virtual EBNPG. Devido à profundidade e amplitude do CKD EBNPG, que inclui mais de 70 recomendações, foram realizadas discussões de consenso com as principais partes interessadas, como a liderança de empresas nacionais de diálise e os desenvolvedores de diretrizes do Evidence Analysis Center, para selecionar cinco recomendações para pacientes em diálise como o foco primário de implementação para este projeto. Vários critérios foram usados ​​para selecionar as recomendações que foram incluídas, sendo dada preferência às recomendações que: 1) mudaram substancialmente daquelas nas diretrizes anteriores de nutrição renal (2010 CKD EBNPGs ou as diretrizes 2000 KDOQI), o que significa que provavelmente seriam necessários esforços de implementação; 2) incluiu declarações de ação claras para o RDN; e 3) foram apoiados por fortes evidências. Um grupo consultivo de especialistas, composto por pesquisadores de nutrição renal, médicos e defensores dos pacientes, revisou as cinco recomendações selecionadas de CKD G5D e completou uma pesquisa formativa para identificar possíveis barreiras e facilitadores para a implementação em vários níveis (paciente, RDN, provedor médico, clínica, e empresa). As barreiras identificadas variaram de acordo com a recomendação e incluíram: lacuna de conhecimento da RDN, tempo e adesão; lacuna de conhecimento do paciente, tempo, buy-in, finanças e cobertura de seguro; configuração de registro eletrônico de saúde; aquisição de provedor médico; protocolos clínicos existentes; e apoio administrativo. Os resultados da pesquisa e as contribuições adicionais do grupo consultivo foram usados ​​para compilar uma lista de possíveis barreiras e de facilitadores para superá-las, para cada uma das cinco recomendações selecionadas.

Este trabalho formativo foi usado para desenvolver um kit de ferramentas de implementação, incluindo um treinamento virtual assíncrono sobre ciência de implementação e princípios de melhoria de qualidade, uma lista de recursos específicos de recomendação e suporte de colegas. Os objetivos principais da ciência da implementação e do treinamento de melhoria da qualidade são fornecer ao grupo de treinamento abrangente maior compreensão da complexidade de seu ambiente de trabalho, estratégias para construir a adesão da liderança e das partes interessadas, estratégias para incentivar a operacionalização das recomendações na prática diária, e métodos para monitorar e revisar suas abordagens de implementação. As estratégias de implementação foram adaptadas da Teoria do Processo de Normalização, que é uma teoria de ação que foca no que as pessoas fazem, ao invés de crenças e atitudes, e de recursos de melhoria da qualidade desenvolvidos pelo Institute for Healthcare Improvement. O treinamento de implementação termina com um estudo de caso demonstrando a implementação de uma recomendação CKD por um RDN. Um componente final do kit de ferramentas de implementação é um portal da comunidade on-line para facilitar a discussão em andamento entre equipes de pesquisa entre pares e RDN sobre estratégias de implementação.

Os procedimentos do estudo ocorrerão em quatro fases. Na fase 1, antes do início da coleta de dados, os RDNs receberão treinamento virtual sobre o uso e aplicação das principais ferramentas de pesquisa da Academia para o estudo, incluindo o Processo e Terminologia de Cuidados Nutricionais (NCP/T), Biblioteca de Análise de Evidências e ANDHII . A infraestrutura do ANDHII facilita a coleta de documentação de cuidados nutricionais usando o NCP/T. Os RDNs selecionam o NCPT apropriado em uma lista suspensa para documentar suas atividades para cada seção do NCP (avaliação, intervenção, diagnóstico e monitoramento/avaliação). Durante a fase 2, cada RDN participante usará o NCP/T para documentar os cuidados nutricionais iniciais e de acompanhamento fornecidos a 12 pacientes em diálise (um novo paciente por semana), juntamente com os resultados dos pacientes, no ANDHII por um período de três meses. Para decidir quais pacientes entrarão no ANDHII, os RDNs inicialmente farão a triagem dos pacientes quanto à elegibilidade. Se um paciente for elegível para o estudo, os RDNs usarão uma ferramenta on-line de geração de números aleatórios (www.random.org) para determinar se o registro do paciente deve ser inserido no ANDHII. Esse processo de entrada aleatória é usado para minimizar as chances de os RDNs permitirem que vieses conscientes ou inconscientes ditem os pacientes que eles selecionam para entrar no ANDHII. Os RDNs usarão o "Gerador de números aleatórios verdadeiros" para selecionar um número entre 0 e 1, com "1" indicando que o paciente deve ser inserido no ANDHII e "0" indicando que o paciente não deve ser inserido. Os RDNs concluirão este processo para cada paciente elegível até que um paciente por semana seja selecionado para entrar no ANDHII. O RDN documentará as visitas de acompanhamento para cada paciente adicionado anteriormente ao ANDHII até o final do período de três meses da fase 2. Para cada encontro com o paciente, os RDNs registrarão as características sociodemográficas não identificadas do paciente e os parâmetros do NCP (avaliação/reavaliação nutricional, diagnóstico nutricional, intervenção nutricional e monitoramento e avaliação nutricional) para documentar os cuidados nutricionais prestados. Na fase 3, os RDNs completarão um dos dois modelos de treinamento de ponto intermediário, aos quais serão designados aleatoriamente em blocos de seis: 1) treinamento focado em conhecimento EBNPG (grupo somente de conhecimento) ou 2) treinamento focado em conhecimento EBNPG mais um kit de ferramentas de implementação que fornece suporte detalhado para cinco recomendações específicas do EBNPG (grupo abrangente).

Depois de concluir os treinamentos, durante a fase 4, cada RDN usará o NCP/T para documentar os cuidados nutricionais iniciais e de acompanhamento e os resultados dos pacientes para um grupo diferente de 12 pacientes em diálise (um paciente por semana) em ANDHII por três período de um mês, seguindo os mesmos procedimentos de seleção e documentação de pacientes descritos para a fase 2.

Além de documentar os cuidados nutricionais do paciente no ANDHII, os RDNs serão pesquisados ​​várias vezes durante o estudo. Na fase 1, as pesquisas criadas pela equipe de estudo avaliarão o conhecimento relacionado a NCP/T-, EAL- e ANDHII, antes e depois dos treinamentos virtuais; viabilidade e aceitabilidade dos treinamentos de linha de base; e qualificações profissionais da RDN e experiência e características da(s) clínica(s) de hemodiálise onde trabalham. Pesquisas realizadas antes e depois do treinamento intermediário (fase 3) avaliarão o conhecimento do EBNPG e a viabilidade e acessibilidade dos treinamentos intermediários. Cerca de uma semana após o treinamento, todos os RDNs também serão solicitados a preencher uma pesquisa de implementação para avaliar a aceitabilidade percebida do RDN e a adoção antecipada das recomendações do EBNPG. Finalmente, as pesquisas RDN realizadas no final do estudo (após a fase 4) avaliarão a viabilidade e aceitabilidade de documentar os cuidados nutricionais usando ANDHII e aceitabilidade percebida, adoção e adaptação ad hoc do EBNPG. O grupo abrangente também será solicitado a fornecer feedback sobre as ferramentas de implementação. As pesquisas de implementação foram criadas com base na literatura de implementação e revisadas quanto à validade de conteúdo e aparência por clínicos de nutrição renal, pesquisadores e advogados de pacientes que atuam em um grupo consultivo para o estudo.