Radiofrekvenční ablace na úlevu od bolesti kolenní osteoartrózy

Úvod

Osteoartritida (OA) je chronické, progresivní onemocnění s vysokou invaliditou a teratogenitou v kloubech. Deteriorace kloubní chrupavky je hlavním problémem spojeným s osteoartrózou, která zmenšuje kloubní prostor mezi dvěma kostmi[1].

Vzhledem k vyšší prevalenci asymptomatické OA se odhaduje, že na celém světě trpí OA 250 milionů lidí [2,3].

Prevalence OA kolenního kloubu se v posledních desetiletích významně zvýšila a nadále stoupá, částečně kvůli rostoucí prevalenci obezity a dalších rizikových faktorů [4].

Odhaduje se, že prevalence OA kolena u dospělých ve věku 60 let a starších je přibližně 10 % u mužů a 13 % u žen [5].

Klinicky se u pacientů s OA kolenního kloubu typicky projevuje hlavní stížnost na bolest, často spojenou s omezeným rozsahem pohybu, ztuhlostí, osteofyty, krepitem a výpotky. Vzhledem k progresivní degenerativní povaze OA a s ní spojené bolesti se pacienti v průběhu onemocnění více fyzicky zhoršují [6].

Jednou z hlavních tkání postižených tímto onemocněním je kloubní chrupavka, což je tenká tkáň pokrývající kostěný konec v kloubu, která poskytuje především mechanickou podporu a lubrikaci při pohybu kloubu [7].

Věk, předchozí poranění kolena, ale také obezita (zvýšený index tělesné hmotnosti (BMI)), kloubní nesprávné postavení a nestabilita, které vedou ke zvýšené mechanické zátěži, to vše jsou silné rizikové faktory pro rozvoj OA kolena [8–10].

Magnetická rezonance (MRI), artroskopické vyšetření, vysokofrekvenční barevný ultrazvuk a termální texturní mapy jsou čtyři nejpřijatelnější typy zobrazovacích vyšetření. Tato vyšetření mohou nejen pomoci diagnostikovat KOA, ale mohou také posoudit závažnost kloubního poškození a zhodnotit progresi onemocnění a léčbu [11,12].

Možnosti léčby pacientů s OA zahrnují: konzervativní přístupy, jako je hubnutí, fyzikální terapie a farmakologické intervence, zatímco invazivnější přístupy zahrnují intraartikulární injekce, chirurgickou léčbu zachovávající kloub a totální endoprotézu kolene (TKA). [13, 14] Radiofrekvenční ablace (RFA) je nová technika, která si v poslední době také získala oblibu při zmírňování chronické bolesti u pacientů s muskuloskeletálními poruchami, jako je OA [15] Radiofrekvenční (RF) ablace neboli modulace senzorické inervace obklopující koleno, konkrétně genikulární nervy (GNs), se objevil jako terapeutická možnost léčby chronické bolesti kolenního kloubu u pacientů, kteří nereagují na konzervativní léčbu nebo jsou nevhodnými kandidáty pro totální endoprotézu kolena (TKA). [16, 17] V případě kolenní OA byla RFA poprvé představena v roce 2010 Choi et al a dále zkoumána v následujících letech [18,19] Mechanismus účinku terapie spočívá v tom, že se předpokládá, že RF léze zastaví nociceptivní (A-δ a C-vlákna) vstup bolesti z periferie do centrálního nervového systému bez zničení motorických nebo senzorických (A-β) vláken. [15] Přesněji řečeno, předpokládaný mechanismus účinku pro klinický přínos RFA zahrnuje tvorbu tepla vedoucí k termokoagulaci a lokalizované destrukci neuronální tkáně. Bylo ukázáno, že tyto léze demonstrují charakteristiky tvorby jizev, včetně akutní zánětlivé reakce, buněčné nekrózy a fibrózy s ukládáním kolagenových vláken, ke kterým dochází během 3 týdnů po zákroku. Ukázalo se, že bazální lamina Schwannových buněk může být zachována po RFA, což by umožnilo regeneraci nervů. V několika studiích bylo prokázáno, že práh pro destrukci neuronální tkáně je 45 °C. [15,24,25] Navíc RFA vytváří lokální elektrické pole, o kterém se předpokládá, že podporuje neuromodulaci inhibicí excitačních c-vláken. [25,26]

Podobně jako konvenční RFA je vodou chlazená radiofrekvenční (CRF) ablace novou technologií, která využívá termální ablační mechanismy; nicméně CRF dává schopnost vytvořit větší lokální neuronální léze ke zvýšení změn efektivní denervace [20] U CRF cirkuluje voda uvnitř sondy, aby odváděla teplo, moduluje tepelné teplo ve tkáni na přibližně 60 °C a mění celková velikost, tvar a projekce lézí ve srovnání s konvenční RFA. Předpokládá se, že větší léze CRF mohou snížit počet technických selhání při nastavení komplexní a variabilní neuronální inervace kolena. Předpokládá se, že schopnost zaměřit se na větší množství neuronální tkáně poskytuje dlouhodobou úlevu od bolesti alespoň po dobu trvání úlevy produkované konvenčními RFA [27] Klíčové omezení týkající se standardních RF technik se týká zuhelnatění tkání na rozhraní elektrod. . [28,29] Prodloužené doby iontového ohřevu způsobí vysušení a následné zuhelnatění tkání bezprostředně sousedících se sondou, protože tato tkáň absorbuje nejvyšší koncentraci energie. Jakmile se tkáň zuhelnatí, působí jako významný izolátor, který zabraňuje jakékoli následné energii přesunout se za zuhelnatělou tkáň a omezuje velikost lézí při použití standardní RF technologie. Vzhledem k omezením velikosti a tvaru spojeným se standardní RF ablací může být obtížné dosáhnout požadovaného nervového cíle [30] Aby se překonalo zuhelnatění a následná izolace spojená se standardními RF, byly vyvinuty chlazené radiofrekvenční sondy, pomocí kterých chlazená voda cirkuluje přes špičku sondy, aby se udržely nižší teploty na rozhraní mezi tkání a špičkou.

Cirkulující voda slouží k odvádění tepla z rozhraní mezi tkání a špičkou, což sníží vysychání a následné zuhelnatění přilehlých tkání. Jako takový je CRFA schopen dodat více energie do okolních tkání a vytvořit tak větší plochu, kde může docházet k iontovému ohřevu.

Relevantní anatomie Neuronální inervace kolene je v podstatě složitá. Koleno je inervováno kloubními větvemi, známými jako genikulární nervy, několika hlavních nervů, včetně stehenního, tibiálního, společného peroneálního (fibulárního), safénového a obturátorového nervu [21, 22] Přesněji řečeno, tibiální nerv poskytuje větve které inervují kloubní pouzdro, když následují horní mediální a horní laterální cévní zásobení [22,23] Stejným způsobem společný peroneální nerv poskytuje 2 kloubní větve, které inervují inferolaterální kloubní pouzdro, zatímco další společná peroneální větev inervuje anterolaterální jako sleduje vnitřní laterální genikulární vaskulaturu [22, 23] RFA tedy vyžaduje identifikaci anatomických orientačních bodů v okolí kolene k lokalizaci různých genikulárních nervových větví, které inervují kloub. Výsledkem je, že superomediální, superolaterální a inferomediální genikulární nervové větve jsou běžně zaměřeny na jejich proximální vztah ke kostěným orientačním bodům. [18, 23]