Radiofrekvensablation på smärtlindring av knäartros

Introduktion

Artros (OA) är en kronisk, progressiv sjukdom med hög funktionsnedsättning och teratogenicitet i lederna. Försämring av ledbrosket är huvudproblemet i samband med artros, vilket minskar ledutrymmet mellan de två benen[1].

På grund av den högre förekomsten av asymtomatisk artros, uppskattas det att 250 miljoner människor över hela världen lider av artrose [2,3].

Prevalensen av knä-OA har ökat markant under de senaste decennierna och fortsätter att öka, delvis på grund av den ökande förekomsten av fetma och andra riskfaktorer [4].

Det uppskattas att förekomsten av knä-OA bland vuxna 60 år eller äldre är cirka 10 % hos män och 13 % hos kvinnor [5].

Kliniskt uppvisar patienter med knä-OA vanligtvis ett huvudbesvär av smärta, ofta förknippat med begränsat rörelseomfång, stelhet, osteofyter, crepitus och utgjutningar. På grund av den progressiva degenerativa karaktären av OA och den associerade smärtan, blir patienterna mer fysiskt försämrade genom sjukdomsförloppet [6].

En av de huvudsakliga vävnaderna som drabbas av denna sjukdom är ledbrosket, som är en tunn vävnad som täcker benänden i leden som huvudsakligen ger mekaniskt stöd och smörjning under ledrörelser [7].

Ålder, tidigare knäskador, men även fetma (ökat body mass index (BMI)), ledfel och instabilitet som resulterar i ökad mekanisk stress är alla starka riskfaktorer för utveckling av knä-OA [8-10].

Magnetisk resonanstomografi (MRT), artroskopiundersökning, högfrekvent färgultraljud och termiska texturkartor är de fyra mest acceptabla typerna av bildundersökningar. Dessa undersökningar kan inte bara hjälpa till att diagnostisera KOA, utan de kan också bedöma svårighetsgraden av ledskador och utvärdera sjukdomsprogression och behandling [11,12].

Behandlingsalternativ för patienter med OA inkluderar: konservativa tillvägagångssätt, såsom viktminskning, sjukgymnastik och farmakologiska ingrepp, medan de mer invasiva metoderna inkluderar intraartikulära injektioner, ledbevarande kirurgisk behandling och total knäprotesplastik (TKA). [13, 14] Radiofrekvensablation (RFA) är en ny teknik som också nyligen vunnit popularitet för att lindra kronisk smärta hos patienter med muskel- och skelettsjukdomar såsom OA [15] Radiofrekvensablation (RF) eller modulering av den sensoriska innervationen som omger knät, specifikt genikulära nerver (GNs), har dykt upp som ett terapeutiskt alternativ för att behandla kronisk knä-OA-smärta för patienter som inte svarar på konservativa behandlingar eller är olämpliga kandidater för total knäprotesplastik (TKA). [16, 17] När det gäller knä-OA introducerades RFA först 2010 av Choi et al och utforskades ytterligare under efterföljande år [18,19] Verkningsmekanismen för terapin är att RF-skadan tros stoppa nociceptiv (A-δ och C-fibrer) smärttillförsel från periferin till centrala nervsystemet utan att förstöra de motoriska eller sensoriska (A-β) fibrerna. [15] Mer specifikt involverar den postulerade verkningsmekanismen för klinisk nytta av RFA värmealstring som resulterar i termokoagulering och lokaliserad neuronal vävnadsdestruktion. Dessa lesioner har visat sig visa egenskaperna hos ärrbildning, inklusive ett akut inflammatoriskt svar, cellnekros och fibros med kollagenfiberavlagring, som inträffar under 3 veckor efter proceduren. Det har visats att den basala lamina av Schwann-celler kan bevaras efter RFA, vilket skulle möjliggöra nervregenerering. Tröskeln för neuronal vävnadsdestruktion har visats vara 45°C i flera studier. [15,24,25] Dessutom producerar RFA ett lokalt elektriskt fält, som tros främja neuromodulering genom hämning av de excitatoriska c-fibrerna. [25,26]

I likhet med konventionell RFA är vattenkyld radiofrekvensablation (CRF) en ny teknologi som använder termiska ablativa mekanismer; CRF ger dock förmågan att skapa en större lokal neuronal lesion för att öka förändringarna av effektiv denervering [20] I CRF cirkulerar vatten inuti sonden för att ta bort värme, vilket modulerar den termiska värmen i vävnaden till cirka 60°C och förändrar den totala storleken, formen och projektionerna av lesioner jämfört med konventionell RFA. Det postuleras att de större CRF-lesionerna kan minska antalet tekniska fel vid en komplex och variabel neuronal innervation till knät. Förmågan att rikta in sig på en större mängd neuronal vävnad tros ge långvarig smärtlindring åtminstone till den varaktighet av lindring som produceras av konventionell RFA [27] En viktig begränsning vad gäller standard RF-tekniker relaterar till förkolning av vävnader vid elektrodgränssnittet . [28,29] Förlängda perioder av jonisk uppvärmning kommer att orsaka uttorkning och efterföljande förkolning av vävnaderna omedelbart intill sonden, eftersom denna vävnad absorberar den högsta koncentrationen av energi. När vävnaden väl blir förkolnad fungerar den som en betydande isolator, vilket förhindrar att efterföljande energi rör sig bortom den förkolnade vävnaden, vilket begränsar storleken på lesioner när standard RF-teknik används. På grund av storleks- och formbegränsningarna som är förknippade med standard RF-ablation kan det svårt att nå det önskade nervmålet [30] För att övervinna förkolningen och den efterföljande isoleringen som är förknippad med standard RF utvecklades kylda radiofrekvenssonder, varvid kylt vatten cirkuleras genom sondspetsen för att upprätthålla lägre temperaturer vid vävnadens spetsgränssnitt.

Det cirkulerade vattnet tjänar till att föra bort värmen från vävnadens spetsgränssnitt, vilket kommer att minska uttorkningen och efterföljande förkolning av intilliggande vävnader. Som sådan kan CRFA leverera mer energi till de omgivande vävnaderna, vilket skapar ett större område där jonisk uppvärmning kan ske.

Relevant anatomi Neuronal innervation av knäet är väsentligt intrikat. Knäet innerveras av de artikulära grenarna, kända som de genikulära nerverna, av flera större nerver, inklusive femoral-, tibial-, common peroneal (fibular), saphenous och obturatornerver [21, 22] Närmare bestämt ger tibialisnerven grenar som innerverar ledkapseln när de följer den övre mediala och superior laterala vaskulära försörjningen [22,23] På samma sätt ger den gemensamma peronealnerven 2 artikulära grenar som innerverar den inferolaterala ledkapseln, medan en annan vanlig peroneal gren innerverar den anterolaterala som den följer den inre laterala genikulära vaskulaturen [22, 23] RFA kräver således identifiering av anatomiska landmärken runt knäet för att lokalisera de olika genikulära nervgrenarna som innerverar leden. Som ett resultat är de superomediala, superolaterala och inferomediala genikulära nervgrenarna vanligtvis målinriktade av deras proximala relation till beniga landmärken. [18, 23]