Radiofrekvensablation ved smertelindring af knæartrose

Introduktion

Slidgigt (OA) er en kronisk, fremadskridende sygdom med høj invaliditet og teratogenicitet i leddene. Forringelse af ledbrusken er hovedproblemet forbundet med slidgigt, som mindsker ledrummet mellem de to knogler[1].

På grund af den højere forekomst af asymptomatisk OA anslås det, at 250 millioner mennesker over hele verden lider af OA [2,3].

Forekomsten af ​​knæ-OA steg betydeligt i løbet af de sidste årtier og fortsætter med at stige, delvist på grund af den stigende forekomst af fedme og andre risikofaktorer [4].

Det anslås, at prævalensen af ​​knæ-OA blandt voksne 60 år eller ældre er cirka 10 % hos mænd og 13 % hos kvinder [5].

Klinisk viser patienter med knæ-OA typisk en hovedklage over smerter, ofte forbundet med begrænset bevægeudslag, stivhed, osteofytter, crepitus og effusioner. På grund af den progressive degenerative karakter af OA og den tilhørende smerte, bliver patienterne mere fysisk svækkede gennem sygdomsforløbet [6].

Et af de vigtigste væv, der påvirkes af denne sygdom, er ledbrusken, som er et tyndt væv, der dækker den knoglede ende i leddet, som hovedsageligt giver mekanisk støtte og smøring under ledbevægelser [7].

Alder, tidligere knæskader, men også fedme (øget kropsmasseindeks (BMI)), ledforstyrrelser og ustabilitet, der resulterer i øget mekanisk stress, er alle stærke risikofaktorer for udvikling af knæ-OA [8-10].

Magnetisk resonansbilleddannelse (MRI), artroskopiundersøgelse, højfrekvent farveultralyd og termiske teksturkort er de fire mest acceptable typer billeddiagnostiske undersøgelser. Disse undersøgelser kan ikke kun hjælpe med at diagnosticere KOA, men de kan også vurdere sværhedsgraden af ​​ledskader og evaluere sygdomsprogression og behandling [11,12].

Behandlingsmuligheder for patienter med OA omfatter: konservative tilgange, såsom vægttab, fysioterapi og farmakologiske indgreb, mens de mere invasive tilgange omfatter intraartikulære injektioner, ledbevarende kirurgisk behandling og total knæarthroplastik (TKA). [13, 14] Radiofrekvensablation (RFA) er en ny teknik, der også for nylig har vundet popularitet til at lindre kroniske smerter hos patienter med muskuloskeletale lidelser såsom OA [15] Radiofrekvens (RF) ablation eller modulering af den sensoriske innervation omkring knæet, specifikt de genikulære nerver (GN'er), er dukket op som en terapeutisk mulighed for at behandle kroniske OA-smerter i knæet for patienter, som ikke reagerer på konservative behandlinger eller er uegnede kandidater til total knæarthroplastik (TKA). [16, 17] I tilfælde af knæ-OA blev RFA først introduceret i 2010 af Choi et al og yderligere udforsket i de efterfølgende år [18,19] Virkningsmekanismen for terapien er, at RF-læsionen menes at stoppe nociceptiv (A-δ og C-fibre) smertetilførsel fra periferien til centralnervesystemet uden at ødelægge de motoriske eller sensoriske (A-β) fibre. [15] Mere specifikt involverer den postulerede virkningsmekanisme til klinisk fordel ved RFA varmegenerering, der resulterer i termokoagulering og lokaliseret neuronalt vævsdestruktion. Disse læsioner har vist sig at demonstrere karakteristikaene for ardannelse, herunder en akut inflammatorisk respons, cellenekrose og fibrose med kollagenfiberaflejring, der forekommer over 3 uger efter proceduren. Det er blevet vist, at den basale lamina af Schwann-celler kan bevares efter RFA, hvilket ville tillade nerveregenerering. Tærsklen for destruktion af neuronalt væv har vist sig at være 45°C i flere undersøgelser. [15,24,25] Derudover producerer RFA et lokalt elektrisk felt, som menes at fremme neuromodulation ved hæmning af de excitatoriske c-fibre. [25,26]

I lighed med konventionel RFA er vandkølet radiofrekvens (CRF) ablation en ny teknologi, der anvender termiske ablative mekanismer; CRF giver imidlertid evnen til at skabe en større lokal neuronal læsion for at øge ændringerne af effektiv denervering [20] I CRF cirkulerer vand inde i sonden for at fjerne varme, modulerer den termiske varme i vævet til omkring 60°C og ændrer den overordnede størrelse, form og projektioner af læsioner sammenlignet med konventionel RFA. Det postuleres, at de større CRF-læsioner kan reducere antallet af tekniske fejl i forbindelse med en kompleks og variabel neuronal innervation til knæet. Evnen til at målrette en større mængde neuronalt væv menes at producere langsigtet smertelindring i det mindste til varigheden af ​​lindring produceret af konventionel RFA [27] En nøglebegrænsning med hensyn til standard RF-teknikker vedrører forkulning af væv ved elektrodegrænsefladen . [28,29] Længere perioder med ionisk opvarmning vil forårsage udtørring og efterfølgende forkulning af vævene umiddelbart ved siden af ​​sonden, da dette væv absorberer den højeste koncentration af energi. Når først vævet bliver forkullet, fungerer det som en væsentlig isolator, der forhindrer enhver efterfølgende energi, der bevæger sig ud over det forkullede væv, hvilket begrænser størrelsen af ​​læsioner, når standard RF-teknologi bruges På grund af størrelses- og formbegrænsningerne forbundet med standard RF-ablation, kan det vanskeligt at nå det ønskede nervemål [30] For at overvinde forkulningen og den efterfølgende isolering forbundet med standard RF, blev der udviklet afkølede radiofrekvenssonder, hvorved afkølet vand cirkuleres gennem sondespidsen for at opretholde lavere temperaturer ved væv-spidsgrænsefladen.

Det cirkulerede vand tjener til at transportere varmen væk fra væv-spidsgrænsefladen, hvilket vil reducere udtørring og efterfølgende forkulning af tilstødende væv. Som sådan er CRFA i stand til at levere mere energi til det omgivende væv, hvilket skaber et større område, hvor ionisk opvarmning kan forekomme.

Relevant anatomi Neuronal innervation af knæet er væsentligt indviklet. Knæet er innerveret af de artikulære grene, kendt som de genikulære nerver, af flere større nerver, herunder femoral-, tibial-, almindelige peroneal- (fibular-), saphenus- og obturatornerver [21, 22] Mere specifikt giver tibialnerven grene der innerverer ledkapslen, når de følger de superior mediale og superior laterale vaskulære forsyninger [22,23] På samme måde giver den fælles peroneale nerve 2 artikulære grene, der innerverer den inferolaterale artikulære kapsel, mens en anden almindelig peroneal gren innerverer den anterolaterale som den følger den indre laterale genikulære vaskulatur [22, 23] RFA kræver således identifikation af anatomiske pejlemærker omkring knæet for at lokalisere de forskellige genikulære nervegrene, der innerverer leddet. Som et resultat er de superomediale, superolaterale og inferomediale genikulære nervegrene almindeligvis målrettet af deres proksimale relation til knogleske vartegn. [18, 23]