Ablacja częstotliwościami radiowymi w uśmierzaniu bólu w chorobie zwyrodnieniowej stawów kolanowych

Wstęp

Choroba zwyrodnieniowa stawów (ChZS) jest przewlekłą, postępującą chorobą z dużą niepełnosprawnością i teratogennością w stawach. Pogorszenie stanu chrząstki stawowej jest głównym problemem związanym z chorobą zwyrodnieniową stawów, która zmniejsza przestrzeń stawową między dwiema kośćmi [1].

Ze względu na częstsze występowanie bezobjawowej choroby zwyrodnieniowej stawów szacuje się, że około 250 milionów ludzi na całym świecie cierpi na chorobę zwyrodnieniową stawów [2,3].

Częstość występowania choroby zwyrodnieniowej stawu kolanowego znacznie wzrosła w ostatnich dziesięcioleciach i nadal rośnie, częściowo z powodu coraz częstszego występowania otyłości i innych czynników ryzyka [4].

Szacuje się, że częstość występowania choroby zwyrodnieniowej stawu kolanowego wśród osób dorosłych w wieku 60 lat i starszych wynosi około 10% u mężczyzn i 13% u kobiet [5].

Klinicznie pacjenci z chorobą zwyrodnieniową stawu kolanowego zazwyczaj zgłaszają się z głównym objawem bólu, często związanym z ograniczeniem zakresu ruchu, sztywnością, osteofitami, trzeszczeniami i wysiękami. Ze względu na postępujący, zwyrodnieniowy charakter choroby zwyrodnieniowej stawów i związany z nią ból, w miarę przebiegu choroby pacjenci stają się coraz bardziej upośledzeni fizycznie [6].

Jedną z głównych tkanek dotkniętych tą chorobą jest chrząstka stawowa, czyli cienka tkanka pokrywająca kostny koniec stawu, która zapewnia głównie mechaniczne podparcie i smarowanie podczas ruchu stawu [7].

Wiek, przebyte urazy kolana, ale także otyłość (podwyższony wskaźnik masy ciała (BMI)), nieprawidłowe ustawienie i niestabilność stawów, które skutkują zwiększonym obciążeniem mechanicznym, są silnymi czynnikami ryzyka rozwoju choroby zwyrodnieniowej stawu kolanowego [8-10].

Rezonans magnetyczny (MRI), badanie artroskopowe, kolorowe USG o wysokiej częstotliwości i termiczne mapy tekstury to cztery najbardziej akceptowalne rodzaje badań obrazowych. Badania te mogą nie tylko pomóc w rozpoznaniu KOA, ale mogą również ocenić stopień uszkodzenia stawów oraz ocenić postęp choroby i leczenie [11,12].

Możliwości leczenia pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawów obejmują: metody zachowawcze, takie jak utrata masy ciała, fizjoterapia i interwencje farmakologiczne, podczas gdy metody bardziej inwazyjne obejmują iniekcje dostawowe, leczenie chirurgiczne oszczędzające staw i całkowitą alloplastykę stawu kolanowego (TKA). [13, 14] Ablacja prądem o częstotliwości radiowej (RFA) to nowa technika, która ostatnio zyskała również popularność w łagodzeniu przewlekłego bólu u pacjentów z chorobami układu mięśniowo-szkieletowego, takimi jak choroba zwyrodnieniowa stawów [15] Ablacja prądem o częstotliwości radiowej (RF), czyli modulacja unerwienia czuciowego otaczającego kolano, zwłaszcza nerwów kolanowych (GN), pojawiła się jako opcja terapeutyczna w leczeniu przewlekłego bólu zwyrodnieniowego stawu kolanowego u pacjentów, którzy nie reagują na leczenie zachowawcze lub nie są odpowiednimi kandydatami do całkowitej alloplastyki stawu kolanowego (TKA). [16, 17] W przypadku choroby zwyrodnieniowej stawu kolanowego RFA została po raz pierwszy wprowadzona w 2010 r. przez Choi i wsp. i dalej badana w kolejnych latach [18,19] Mechanizm działania terapii polega na tym, że uważa się, że zmiana RF zatrzymuje nocyceptywną (włókna A-δ i C) bodźce bólowe docierające z obwodu do ośrodkowego układu nerwowego bez niszczenia włókien motorycznych lub czuciowych (A-β). [15] Dokładniej, postulowany mechanizm działania przynoszący korzyści kliniczne RFA polega na wytwarzaniu ciepła powodującym termokoagulację i miejscowe niszczenie tkanki nerwowej. Wykazano, że zmiany te wykazują cechy powstawania blizny, w tym ostrą odpowiedź zapalną, martwicę komórek i zwłóknienie z odkładaniem się włókien kolagenowych, występujące w ciągu 3 tygodni po zabiegu. Wykazano, że blaszka podstawna komórek Schwanna może być zachowana po RFA, co umożliwiłoby regenerację nerwów. W kilku badaniach wykazano, że próg zniszczenia tkanki nerwowej wynosi 45°C. [15,24,25] Dodatkowo RFA wytwarza lokalne pole elektryczne, które, jak się uważa, promuje neuromodulację poprzez hamowanie pobudzających włókien c. [25,26]

Podobnie jak w przypadku konwencjonalnej RFA, ablacja prądem o częstotliwości radiowej (CRF) chłodzona wodą jest nową technologią wykorzystującą mechanizmy ablacji termicznej; jednak CRF daje możliwość stworzenia większego lokalnego uszkodzenia neuronów w celu zwiększenia zmian efektywnego odnerwienia [20] W CRF woda krąży wewnątrz sondy w celu usunięcia ciepła, modulując ciepło termiczne w tkance do około 60°C i zmienia ogólny rozmiar, kształt i projekcje zmian w porównaniu z konwencjonalną RFA. Postuluje się, że większe rozmiary zmian w CRF mogą zmniejszać liczbę niepowodzeń technicznych w zakładaniu złożonego i zmiennego unerwienia neuronów w kolanie. Uważa się, że zdolność celowania w większą ilość tkanki nerwowej powoduje długotrwałą ulgę w bólu, przynajmniej na czas trwania ulgi powodowanej przez konwencjonalną RFA [27]. . [28,29] Wydłużone okresy ogrzewania jonowego spowodują wysuszenie, a następnie zwęglenie tkanek bezpośrednio sąsiadujących z sondą, ponieważ tkanka ta pochłania największe stężenie energii. Gdy tkanka ulegnie zwęgleniu, działa jak znaczący izolator, zapobiegając dalszemu przemieszczaniu się energii poza zwęgloną tkankę, ograniczając rozmiar uszkodzeń, gdy stosowana jest standardowa technologia RF. Ze względu na ograniczenia rozmiaru i kształtu związane ze standardową ablacją RF, może trudne do osiągnięcia pożądanego celu nerwowego [30] W celu przezwyciężenia zwęglenia, a następnie izolacji związanej ze standardową częstotliwością radiową, opracowano schłodzone sondy o częstotliwości radiowej, w których schłodzona woda krąży przez końcówkę sondy w celu utrzymania niższych temperatur na styku tkanka-końcówka.

Krążąca woda służy do odprowadzania ciepła z powierzchni styku tkanki z końcówką, co zmniejsza wysuszanie i późniejsze zwęglanie sąsiednich tkanek. W związku z tym CRFA jest w stanie dostarczyć więcej energii do otaczających tkanek, tworząc większy obszar, w którym może wystąpić ogrzewanie jonowe.

Odpowiednia anatomia Unerwienie neuronalne kolana jest zasadniczo skomplikowane. Kolano jest unerwione przez gałęzie stawowe, znane jako nerwy kolanowe, kilku głównych nerwów, w tym nerwu udowego, piszczelowego, strzałkowego wspólnego (strzałkowego), odpiszczelowego i zasłonowego [21, 22] Dokładniej, nerw piszczelowy dostarcza gałęzi które unerwiają torebkę stawową, podążając za górnym przyśrodkowym i górnym bocznym zaopatrzeniem naczyniowym [22,23] W ten sam sposób nerw strzałkowy wspólny zapewnia 2 gałęzie stawowe, które unerwiają dolno-boczną torebkę stawową, podczas gdy inna wspólna gałąź strzałkowa unerwia przednio-boczną biegnie wzdłuż wewnętrznego bocznego układu naczyniowego stawu kolanowego [22, 23]. Zatem RFA wymaga identyfikacji anatomicznych punktów orientacyjnych wokół kolana, aby zlokalizować różne gałęzie nerwu kolanowego, które unerwiają staw. W rezultacie nadśrodkowe, górnoboczne i dolno-przyśrodkowe gałęzie nerwu kolanowego są zwykle celem ich proksymalnego stosunku do kostnych punktów orientacyjnych. [18, 23]