Neuromuskulární elektrostimulace u lidí s roztroušenou sklerózou s dysfagií

Nedávné studie ukázaly, že dysfagie u RS je častější, než se dříve předpokládalo, skutečná prevalence se pohybuje od 33 do 43 %. Dysfagie je invalidizující, život ohrožující symptom, který může způsobit smrt u lidí s RS prostřednictvím aspirační pneumonie. Dysfagie byla také hlášena u asi 17 % pacientů s nízkou invaliditou (EDSS skóre nižší než 2,5). Tato čísla, která vycházejí z klinických hodnocení, jsou nepochybně vyšší, když je symptom hodnocen pomocí instrumentálních vyšetření. Podle studie De Pauw se trvalá dysfagie objevuje u pacientů s mírným postižením (EDSS 2–3) a stává se stále častější, jak se postižení zhoršuje, přičemž u subjektů s nejtěžším postižením dosahuje prevalence 65 % (EDSS 8–9). Diagnóza v časných stádiích tedy může hrát důležitou roli při omezení následků této dysfunkce. Protože však sami pacienti tento symptom někdy podceňují, musí být diagnóza podpořena, jak je nedávno popsáno v literatuře, funkčními testy a instrumentálním hodnocením. Pro hodnocení dysfagie u RS byl publikován a validován specifický dotazník (DYMUS: Dysphagia in Multiple Sclerosis). Jeho dobrá vnitřní konzistence a proveditelnost podávání z něj učinily spolehlivý prostředek k detekci dysfagie u RS. Zejména souhlasí s rozlišením dysfagie na pevné látky od dysfagie na tekutiny. Je však zapotřebí podrobnějšího a objektivního hodnocení, aby bylo možné prošetřit konkrétní nedostatky a naplánovat vhodnou rehabilitaci; K tomuto účelu lze použít vyhodnocení polykání pomocí vláknové endoskopie (FEES). Za 20 let od těchto prvních zpráv se FEES stal ověřenou technikou pro hodnocení polykání hltanu. Poruchy polykání u RS jsou charakterizovány poškozením orální a faryngeální fáze. Abraham a kol. zjistili poškození horního jícnového svěrače u 100 % malé populace s RS. Calcagno et al. pomocí smíšeného klinického a instrumentálního vyšetření rozdělili svou populaci do tří skupin podle závažnosti dysfagie: těžkou, střední a lehkou. Skupina s těžkou dysfagií vykazovala poškození jak orální, tak faryngeální fáze polykání, skupina se středně těžkou dysfagií vykazovala motorické poškození jazyka, rtů, velum nebo hrtanu, zatímco skupina s mírnou dysfagií vykazovala nedostatek buď velum nebo uzávěru hlasivkové štěrbiny. Ve stejném článku Calcagno et al. zjistili, že kompenzační strategie vyřešily dysfagii asi v 94 % případů (46 pt. Ze 49) Tyto strategie pomáhají přesměrovat a zlepšit tok potravy, vyhnout se aspiraci a snížit riziko zápalu plic, ale pacienti zůstávají dysfagičtí a vždy potřebují provádět kompenzační strategie. Zdá se, že toto je jediná studie hodnotící rehabilitační přístup, ale nebyla to kontrolní studie. Role jídla byla zdůrazněna v nedávném článku, který ukazuje, že hlavním účinkem tvrdosti jídla je zpoždění v době orální ejekční doby, což silně zpožďuje celkovou dobu polykání, zatímco tranzit bolusu hltanu je závislý na jeho viskozitě. Nedávno pilotní studie ukázala, že NMES by pravděpodobně mohl zlepšit kvalitu hlasu u pacientů s RS: ve skutečnosti bylo prokázáno, že dysartrie ovlivňuje kvalitu života pacientů s RS.

NMES je forma svalové stimulace krátkými elektrickými pulzy, která se často používá ve fyzioterapii k posílení zdravých svalů a je již několik desetiletí dobře popsána. NMES se používá s řadou různých parametrů pro různé typy léčby, protože svalové kontrakce závisí na různých elektrických parametrech. Zvýšení frekvence bude mít za následek zvýšené napětí stimulovaného svalu, zatímco zvýšená intenzita šíří proud na větší plochu a stimuluje více motorických jednotek. A konečně, prodloužení doby trvání proudu způsobí větší aktivaci motorové jednotky. NMES lze použít buď pro posilování svalů, retardaci atrofie nebo svalovou reedukaci a pro každou z těchto tří aplikací NMES je třeba zvolit různé stimulační parametry. Použití NMES v léčbě dysfagie je relativně nové; první studie byla zveřejněna v roce 2001 . Ačkoli Logemann uvedl, že terapeutické účinky NMES stále postrádají přesvědčivé podpůrné důkazy, bylo provedeno několik studií Výzkum využívající NMES, včetně randomizovaných kontrolovaných studií, prokázal funkčně zlepšené polykání u subjektů přecházejících z modifikované stravy na běžnější stravu a tekutiny, když je NMES používá se ve spojení s tradiční terapií, ale ne, když se používá izolovaně.

Nedávné pokyny pro Spojené království od National Institute of Clinical Excellence (NICE) navíc uznaly pozitivní výsledky těchto studií a podpořily další výzkum na podporu rutinního klinického použití. NMES byl použit u široké škály pacientů trpících různými patologiemi: od rakoviny hlavy a krku až po dysfagii po mozkové příhodě, přičemž byly získány různé výsledky. Ačkoli byla vyslovena hypotéza, že neuromuskulární elektrická stimulace může zvýšit svalovou sílu v oslabených a nepoužívaných orofaryngeálních svalech, její klinická účinnost zůstává nejasná. Bez ohledu na mechanismus účinku klinické výsledky ukázaly, že NMES u zdravých dobrovolníků zvyšuje elevaci hrtanu, snižuje tlak v horním jícnovém svěrači a zvyšuje kontrakci báze jazyka při polykání. Jak uvádí Oh a Hamdy, zlepšení polykací funkce u mrtvice po elektrické stimulaci koreluje s kortikální reorganizací, což naznačuje, že vícenásobná sezení NEMS krčních svalů by mohla zlepšit polykací funkci také prostřednictvím náboru nových kortikálních oblastí.

NMES se při léčbě dysfagie u pacientů s RS používá málo. Pilotní studie provedená s faryngeální elektrickou stimulací pro dysfagii spojenou s RS prokázala zlepšení v měřítku penetrace a aspirace, což naznačuje potenciální přínos pro léčbu tohoto symptomu.

Tento typ léčby je však možné provádět pouze ve specializovaných centrech a je pravděpodobně invazivnější než NMES. V roce 2009 provedl Bogaardt studii IV. třídy se vzorkem 25 pacientů s RS. Primárním cílem studie bylo prozkoumat účinky NMES na shromažďování slin nebo tekutiny v valeculae a pyriformních dutinách. U šesti z 25 pacientů došlo k významnému snížení hromadění slin v pyriformních dutinách a 23 účastníků uvedlo prostřednictvím dotazníku, že se jejich polykání zlepšilo. Zdá se, že jde o unikátní práci zaměřenou na terapeutické účinky NMES u pacientů s RS. Simonelli et al nedávno publikovali o použití NMES u lidí s mrtvicí a dysfagií. Metodika byla bezpečná s dobrou účinností v kombinaci s tradiční logopedií. Ve skutečnosti se zdá, že kombinovaná léčba snižuje riziko penetrace a aspirace u lidí s mozkovou dysfagií.

Cílem studie je zjistit, zda NMES přidal přínos k terapeutickému programu sestávajícímu ze standardních polykacích cvičení u dysfagické pwMS.