Elektrostymulacja nerwowo-mięśniowa u osób ze stwardnieniem rozsianym z dysfagią

Ostatnie badania wykazały, że dysfagia w SM występuje częściej niż wcześniej sądzono, a rzeczywista częstość występowania waha się od 33 do 43%. Dysfagia jest upośledzającym, zagrażającym życiu objawem, który może spowodować śmierć u osób ze stwardnieniem rozsianym w wyniku zachłystowego zapalenia płuc. Dysfagię zgłaszano również u około 17% pacjentów z niskim stopniem niesprawności (wynik w skali EDSS niższy niż 2,5). Liczby te, oparte na ocenach klinicznych, są niewątpliwie wyższe, gdy objaw ocenia się za pomocą badań instrumentalnych. Według badania De Pauw, trwała dysfagia pojawia się u pacjentów z lekkim upośledzeniem (EDSS 2-3) i staje się coraz bardziej powszechna w miarę pogarszania się niepełnosprawności, osiągając częstość występowania 65% u pacjentów z najcięższym upośledzeniem (EDSS 8-9). Tym samym rozpoznanie we wczesnym stadium może odgrywać istotną rolę w ograniczaniu następstw tej dysfunkcji. Ponieważ jednak sami pacjenci czasami bagatelizują ten objaw, diagnoza musi być poparta, jak ostatnio opisano w piśmiennictwie, testami czynnościowymi i ocenami instrumentalnymi. Specjalny kwestionariusz (DYMUS: Dysfagia w stwardnieniu rozsianym) został opublikowany i zatwierdzony do oceny dysfagii w SM. Jego dobra spójność wewnętrzna i wykonalność podawania sprawiły, że jest to niezawodny sposób wykrywania dysfagii w SM. W szczególności zgadza się na rozróżnienie dysfagii na ciała stałe od dysfagii na płyny. Potrzebna jest jednak bardziej szczegółowa i obiektywna ocena w celu zbadania konkretnych deficytów i zaplanowania odpowiedniej rehabilitacji; w tym celu można zastosować metodę oceny połykania w ramach endoskopii światłowodowej (FEES). W ciągu 20 lat od tych wstępnych doniesień FEES stał się sprawdzoną techniką oceny połykania przez gardło. Zaburzenia połykania w SM charakteryzują się upośledzeniem fazy ustnej i gardłowej. Abrahama i in. znaleźli upośledzenie górnego zwieracza przełyku w 100% małej populacji stwardnienia rozsianego. Calcagno i wsp., stosując mieszane badanie kliniczne i instrumentalne, podzielili swoją populację na trzy grupy w zależności od nasilenia dysfagii: ciężką, umiarkowaną i lekką. Grupa z ciężką dysfagią wykazała upośledzenie zarówno ustnej, jak i gardłowej fazy połykania, grupa z umiarkowaną dysfagią wykazała upośledzenie motoryczne języka, warg, podniebienia lub krtani, podczas gdy grupa z łagodną dysfagią wykazała niedobór podniebienia lub zamknięcia głośni. W tym samym artykule Calcagno i in. stwierdzili, że strategie kompensacyjne rozwiązały dysfagię w około 94% przypadków (46 pkt. Spośród 49) Strategie te pomagają przekierować i poprawić przepływ pokarmu, unikając aspiracji i zmniejszając ryzyko zapalenia płuc, ale pacjenci nadal mają dysfagię i zawsze muszą stosować strategie kompensacyjne. Wydaje się, że jest to jedyne badanie oceniające podejście rehabilitacyjne, ale nie było to badanie kontrolne. Rola pokarmu została podkreślona w niedawnej pracy, w której wykazano, że głównym skutkiem twardości pokarmu jest opóźnienie czasu wyrzucenia pokarmu z jamy ustnej, co znacznie opóźnia całkowity czas połykania, podczas gdy pasaż bolusa gardłowego jest zależny od jego lepkości. Niedawno przeprowadzone badanie pilotażowe wykazało, że NMES może prawdopodobnie poprawić jakość głosu u pacjentów ze stwardnieniem rozsianym: w rzeczywistości udowodniono, że dyzartria wpływa na jakość życia pacjentów ze stwardnieniem rozsianym.

NMES to forma stymulacji mięśni krótkimi impulsami elektrycznymi, która jest często stosowana w fizjoterapii w celu wzmocnienia zdrowych mięśni i jest dobrze opisywana od kilkudziesięciu lat. NMES jest używany z wieloma różnymi parametrami dla różnych rodzajów leczenia, ponieważ skurcz mięśni zależy od różnych parametrów elektrycznych. Zwiększenie częstotliwości spowoduje zwiększenie napięcia stymulowanego mięśnia, natomiast zwiększenie intensywności spowoduje rozłożenie prądu na większym obszarze, stymulując więcej jednostek motorycznych. Wreszcie, zwiększenie czasu trwania prądu powoduje większą aktywację jednostki motorycznej. NMES może być używany do wzmacniania mięśni, opóźniania zaniku lub reedukacji mięśni, a dla każdego z tych trzech zastosowań NMES należy wybrać różne parametry stymulacji. Zastosowanie NMES w leczeniu dysfagii jest stosunkowo nowe; pierwsze badanie opublikowano w 2001 roku. Chociaż Logemann poinformował, że nadal brakuje przekonujących dowodów na działanie terapeutyczne NMES, przeprowadzono kilka badań. Badania z użyciem NMES, w tym badania z randomizacją, wykazały funkcjonalną poprawę połykania u pacjentów przechodzących ze zmodyfikowanej diety na bardziej normalną dietę i płyny, gdy NMES jest stosowane w połączeniu z tradycyjną terapią, ale nie w izolacji.

Co więcej, ostatnie brytyjskie wytyczne Narodowego Instytutu Doskonałości Klinicznej (NICE) uznały pozytywne wyniki tych badań i zachęciły do ​​dalszych badań wspierających rutynowe stosowanie kliniczne. NMES był stosowany u szerokiego grona pacjentów cierpiących na różne patologie: od raka głowy i szyi po dysfagię poudarową, uzyskując różne wyniki. Chociaż postawiono hipotezę, że elektryczna stymulacja nerwowo-mięśniowa może zwiększać siłę mięśni słabych i nieużywanych mięśni ustno-gardłowych, jej skuteczność kliniczna pozostaje niejasna. Niezależnie od mechanizmu działania, wyniki kliniczne wykazały, że u zdrowych ochotników NMES poprawia uniesienie krtani, zmniejsza nacisk górnego zwieracza przełyku i poprawia cofanie podstawy języka podczas połykania. Jak donoszą Oh i Hamdy, poprawa funkcji połykania w udarze po stymulacji elektrycznej jest skorelowana z reorganizacją kory mózgowej, co sugeruje, że wielokrotne sesje NEMS mięśni szyi mogą poprawić funkcję połykania również poprzez rekrutację nowych obszarów korowych.

NMES ma słabe zastosowanie w leczeniu dysfagii u pacjentów z SM. Pilotażowe badanie przeprowadzone z elektryczną stymulacją gardła w przypadku dysfagii związanej z SM wykazało poprawę w skali penetracji i aspiracji, co sugeruje potencjalną korzyść w leczeniu tego objawu.

Jednak ten rodzaj leczenia może być wykonywany tylko w wyspecjalizowanych ośrodkach i jest prawdopodobnie bardziej inwazyjny niż NMES. W 2009 roku Bogaardt przeprowadził badanie klasy IV na próbie 25 pacjentów ze stwardnieniem rozsianym. Głównym celem badania było zbadanie wpływu NMES na gromadzenie się śliny lub płynu w dolinkach i zatokach gruszkowatych. Sześciu z 25 pacjentów miało znaczne zmniejszenie gromadzenia się śliny w zatokach gruszkowatych, a 23 uczestników zgłosiło za pomocą kwestionariusza, że ​​ich połykanie uległo poprawie. To wydaje się być unikalnym papierem skupiającym się na efektach terapeutycznych NMES w pacjentach stwardnienia rozsianego. Simonelli i wsp. niedawno opublikowali informacje na temat stosowania NMES u osób z udarem mózgu i dysfagią. Metodologia okazała się bezpieczna z dobrą skutecznością w połączeniu z tradycyjną terapią mowy. W rzeczywistości leczenie skojarzone wydaje się zmniejszać ryzyko penetracji i aspiracji u osób z dysfagią po udarze.

Celem badania jest ustalenie, czy NMES dodał korzyści do programu terapeutycznego składającego się ze standardowych ćwiczeń połykania w dysfagicznym pwSM.