Neuromuskulaarinen sähköstimulaatio multippeliskleroosipotilailla, joilla on dysfagia

Viimeaikaiset tutkimukset ovat osoittaneet, että dysfagia MS-taudissa on yleisempää kuin aiemmin uskottiin, ja todellinen esiintyvyys vaihtelee välillä 33-43%. Dysfagia on vammauttava, hengenvaarallinen oire, joka voi aiheuttaa MS-potilailla kuoleman aspiraatiokeuhkokuumeen vuoksi. Dysfagiaa on myös raportoitu noin 17 %:lla potilaista, joilla on vähäinen toimintakyky (EDSS-pistemäärä alle 2,5). Nämä kliinisiin arviointeihin perustuvat luvut ovat epäilemättä suurempia, kun oiretta arvioidaan instrumentaalisilla tutkimuksilla. De Pauw -tutkimuksen mukaan pysyvä dysfagia ilmenee lievästi vammaisilla potilailla (EDSS 2-3), ja siitä tulee yhä yleisempää vamman pahentuessa ja saavuttaa 65 %:n esiintyvyyden vakavimpien vammaisten potilaiden keskuudessa (EDSS 8-9). Siten diagnoosilla varhaisessa vaiheessa voi olla tärkeä rooli tämän toimintahäiriön seurausten rajoittamisessa. Koska potilaat itse kuitenkin joskus aliarvioivat tämän oireen, diagnoosia on tuettava toiminnallisilla testeillä ja instrumentaalisilla arvioinneilla, kuten kirjallisuudessa on äskettäin kuvattu. Erityinen kyselylomake (DYMUS: Dysphagia in Multiple Sclerosis) julkaistiin ja validoitiin MS-taudin dysfagian arvioimiseksi. Sen hyvä sisäinen konsistenssi ja annon toteutettavuus ovat tehneet siitä luotettavan tavan havaita dysfagia MS-taudissa. Erityisesti se suostuu erottamaan dysfagian kiinteisiin aineisiin dysfagiasta nesteisiin. Yksityiskohtaisempaa ja objektiivisempaa arviointia tarvitaan kuitenkin erityisten puutteiden tutkimiseksi ja asianmukaisen kunnostamisen suunnittelemiseksi. Fiberoptic Endoscopy Evaluation of Swallowing (FEES) -arviointia voidaan käyttää tähän tarkoitukseen. Näiden ensimmäisten raporttien jälkeen kuluneiden 20 vuoden aikana FEES:stä on tullut validoitu tekniikka nielun nielemisen arvioinnissa. MS-taudin nielemishäiriöille on ominaista suun ja nielun vaiheiden heikkeneminen. Abraham et ai. todettiin ruokatorven ylemmän sulkijalihaksen vajaatoimintaa 100 %:lla pienestä MS-potilaasta. Calcagno ym. jakoivat populaationsa kolmeen ryhmään dysfagian vaikeusasteen mukaan: vaikea, kohtalainen ja lievä. Vaikeaa dysfagiaa sairastavien ryhmässä esiintyi nielemisen sekä suun että nielun vaiheiden heikkenemistä, kohtalaisen nielemishäiriön ryhmässä kielen, huulten, velumin tai kurkunpään motorista vajaatoimintaa, kun taas lievää dysfagiaa sairastava ryhmä osoitti joko velumin tai kielen sulkemisen puutetta. Samassa paperissa Calcagno et ai. havaitsi, että kompensaatiostrategiat ratkaisivat dysfagian noin 94 prosentissa tapauksista (46 pistettä. 49:stä) Nämä strategiat auttavat ohjaamaan ja parantamaan ravinnon virtausta, välttämään aspiraatiota ja vähentämään keuhkokuumeriskiä, ​​mutta potilaat ovat edelleen dysfagisia ja heidän on aina suoritettava kompensaatiostrategioita. Tämä näyttää olevan ainoa tutkimus, jossa arvioitiin kuntouttavaa lähestymistapaa, mutta se ei ollut kontrollitutkimus. Ruoan roolia korostettiin tuoreessa paperissa, joka osoitti, että ruoan kovuuden pääasiallinen vaikutus on viivästynyt oraalinen ejektioaika, mikä viivästyttää voimakkaasti kokonaisnielemisaikaa, kun taas nielun boluksen kulku riippuu sen viskositeetista. Äskettäin tehty pilottitutkimus on osoittanut, että NMES voisi luultavasti parantaa äänenlaatua MS-potilailla: itse asiassa dysartrialla on osoitettu vaikuttavan MS-potilaiden elämänlaatuun.

NMES on lihasstimulaation muoto lyhyillä sähköpulsseilla, jota käytetään usein fysioterapiassa terveiden lihasten vahvistamiseen ja jota on kuvattu hyvin useiden vuosikymmenien ajan. NMES:ää käytetään useilla eri parametreilla eri hoitotyypeissä, koska lihasten supistuminen riippuu erilaisista sähköisistä parametreista. Taajuuden lisääntyminen lisää stimuloidun lihaksen jännitystä, kun taas lisääntynyt intensiteetti levittää virtaa suuremmalle alueelle, mikä stimuloi enemmän motorisia yksiköitä. Lopuksi virran keston pidentäminen saa aikaan enemmän moottoriyksikön aktivointia. NMES:ää voidaan käyttää joko lihasten vahvistamiseen, surkastumisen hidastamiseen tai lihasten uudelleenkoulutukseen, ja jokaiselle näistä kolmesta NMES-sovelluksesta on valittava eri stimulaatioparametrit. NMES:n käyttö dysfagian hoidossa on suhteellisen uutta; ensimmäinen tutkimus julkaistiin vuonna 2001 . Vaikka Logemann ilmoitti, että NMES:n terapeuttisista vaikutuksista puuttuu vieläkään vakuuttavia todisteita, on tehty useita tutkimuksia. NMES-tutkimukset, mukaan lukien satunnaistetut kontrolloidut kokeet, ovat osoittaneet toiminnallisesti parantuneen nielemisen koehenkilöillä, jotka ovat siirtyneet muunnetusta ruokavaliosta normaalimpaan ruokavalioon ja nesteisiin, kun NMES on käytetään yhdessä perinteisen terapian kanssa, mutta ei erikseen käytettynä.

Lisäksi National Institute of Clinical Excellence -instituutin (NICE) tuoreissa Yhdistyneen kuningaskunnan ohjeissa tunnustettiin näiden tutkimusten myönteiset tulokset ja edistettiin lisätutkimusta rutiininomaisen kliinisen käytön tukemiseksi. NMES:ää on käytetty monilla potilailla, jotka kärsivät erilaisista patologioista: pään ja kaulan syövästä aivohalvauksen jälkeiseen nielemishäiriöön, jolloin on saatu erilaisia ​​tuloksia. Vaikka on oletettu, että neuromuskulaarinen sähköstimulaatio voi lisätä lihasvoimaa heikoissa ja käyttämättömissä suu-nielulihaksissa, sen kliininen tehokkuus on edelleen epäselvä. Vaikutusmekanismista riippumatta kliiniset tulokset osoittivat, että NMES lisää kurkunpään nousua, vähentää ylemmän ruokatorven sulkijalihaksen painetta ja se tehostaa kielen pohjan vetäytymistä nielemisen aikana terveillä vapaaehtoisilla. Kuten Oh ja Hamdy raportoivat, nielemistoiminnan paraneminen aivohalvauksen aikana sähköstimulaation jälkeen korreloi aivokuoren uudelleenjärjestelyyn, mikä viittaa siihen, että useat niskalihasten NEMS-istunnot voisivat parantaa nielemistoimintoa myös uusien aivokuoren alueiden värväämisen kautta.

NMES:ää on käytetty huonosti MS-potilaiden dysfagian hoidossa. Pilottitutkimus, joka tehtiin nielun sähköstimulaatiolla MS-tautiin liittyvän dysfagian vuoksi, osoitti penetraatio- ja aspiraatioasteikon paranemisen, mikä viittaa mahdolliseen hyötyyn tämän oireen hoidossa.

Tämän tyyppistä hoitoa voidaan kuitenkin suorittaa vain erikoistuneissa keskuksissa ja se on luultavasti invasiivisempi kuin NMES. Vuonna 2009 Bogaardt suoritti luokan IV tutkimuksen 25 MS-potilaan otoksella. Tutkimuksen ensisijaisena tavoitteena oli tutkia NMES:n vaikutuksia syljen tai nesteen kerääntymiseen valleculae ja pyriform poskionteloissa. Kuudessa 25 potilaasta syljen kerääntyminen pyriformisiin poskionteloihin väheni merkittävästi, ja 23 osallistujaa ilmoitti kyselylomakkeella, että heidän nielemisensä oli parantunut. Tämä näyttää olevan ainutlaatuinen paperi, joka keskittyy NMES:n terapeuttisiin vaikutuksiin MS-potilailla. Simonelli ym. julkaisivat äskettäin NMES:n käytöstä ihmisillä, joilla on aivohalvaus ja dysfagia. Metodologian tuloksena oli turvallinen ja hyvä tehokkuus perinteisen puheterapian lisäksi. Itse asiassa yhdistelmähoito näyttää vähentävän tunkeutumis- ja aspiraatioriskiä aivohalvauksen dysfagisilla ihmisillä.

Tutkimuksen tavoitteena on selvittää, oliko NMES lisähyöty tavanomaisista nielemisharjoituksista koostuvaan hoito-ohjelmaan dysfagisessa pwMS:ssä.