Electroestimulación neuromuscular en personas con esclerosis múltiple y disfagia

Estudios recientes han demostrado que la disfagia en la EM es más frecuente de lo que se creía anteriormente, con una prevalencia real que oscila entre el 33 y el 43%. La disfagia es un síntoma incapacitante y potencialmente mortal que puede causar la muerte en personas con EM a través de neumonía por aspiración. También se ha notificado disfagia en aproximadamente el 17 % de los pacientes con discapacidad baja (puntuación EDSS inferior a 2,5) . Estas cifras, que se basan en evaluaciones clínicas, son sin duda mayores cuando el síntoma se evalúa mediante investigaciones instrumentales. Según el estudio De Pauw, la disfagia permanente surge en pacientes con discapacidad leve (EDSS 2-3), y se vuelve cada vez más común a medida que empeora la discapacidad, alcanzando una prevalencia del 65% en los sujetos con discapacidad más severa (EDSS 8-9). Por lo tanto, el diagnóstico en etapas tempranas puede desempeñar un papel importante para limitar las consecuencias de esta disfunción. Sin embargo, como los propios pacientes a veces subestiman este síntoma, el diagnóstico debe apoyarse, como se describe recientemente en la literatura, con pruebas funcionales y evaluaciones instrumentales. Se publicó y validó un cuestionario específico (DYMUS: Dysphagia in Multiple Sclerosis) para la evaluación de la disfagia en la EM. Su buena consistencia interna y la factibilidad de administración lo han convertido en un medio confiable para detectar la disfagia en la EM. En particular, se consiente en distinguir la disfagia a sólidos de la disfagia a líquidos. Sin embargo, se necesita una evaluación más detallada y objetiva para investigar déficits específicos y planificar una rehabilitación adecuada; la evaluación de la deglución por endoscopia con fibra óptica (FEES) se puede usar para este propósito. En los 20 años transcurridos desde estos informes iniciales, FEES se ha convertido en una técnica validada para la evaluación de la deglución faríngea. Los trastornos de la deglución en la EM se caracterizan por el deterioro de las fases oral y faríngea. Abrahán et al. encontró deterioro del esfínter esofágico superior en el 100% de una pequeña población con EM. Calcagno et al., utilizando un examen clínico e instrumental mixto, subdividieron su población en tres grupos según la severidad de la disfagia: severa, moderada y leve. El grupo con disfagia grave mostró deterioro de las fases oral y faríngea de la deglución, el grupo con disfagia moderada mostró deterioro motor de la lengua, los labios, el velo o la laringe, mientras que el grupo con disfagia leve mostró deficiencia del velo o del cierre glótico. En el mismo artículo, Calcagno et al. encontró que las estrategias compensatorias resolvieron la disfagia en alrededor del 94% de los casos (46 pts. De 49) Estas estrategias ayudan a redirigir y mejorar el flujo de alimentos, evitando la aspiración y reduciendo el riesgo de neumonía, pero los pacientes permanecen disfágicos y siempre necesitan realizar estrategias compensatorias. Este parece ser el único estudio que evalúa el enfoque de rehabilitación, pero no fue un estudio de control. El papel de los alimentos se destacó en un artículo reciente que muestra que el efecto principal de la dureza de los alimentos es un retraso en el tiempo de eyección oral, lo que retrasa considerablemente el tiempo total de deglución, mientras que el tránsito del bolo faríngeo depende de su viscosidad. Recientemente, un estudio piloto ha demostrado que NMES probablemente podría mejorar la calidad de la voz en pacientes con EM: de hecho, se ha demostrado que la disartria afecta la calidad de vida de los pacientes con EM.

NMES es una forma de estimulación muscular con pulsos eléctricos cortos que se usa con frecuencia en fisioterapia para fortalecer los músculos sanos y ha sido bien descrita durante varias décadas. NMES se usa con una variedad de parámetros diferentes para diferentes tipos de tratamiento, ya que la contracción muscular depende de diferentes parámetros eléctricos. Un aumento en la frecuencia dará como resultado un aumento de la tensión del músculo estimulado, mientras que el aumento de la intensidad distribuye la corriente sobre un área más grande, estimulando más unidades motoras. Por último, aumentar la duración de la corriente provoca una mayor activación de la unidad motora. NMES se puede utilizar para el fortalecimiento muscular, el retraso de la atrofia o la reeducación muscular, y se deben elegir diferentes parámetros de estimulación para cada una de estas tres aplicaciones de NMES. El uso de NMES en el tratamiento de la disfagia es relativamente nuevo; el primer estudio se publicó en 2001 . Aunque Logemann informó que los efectos terapéuticos de NMES aún carecen de pruebas de respaldo convincentes, se han realizado varios estudios. se utiliza junto con la terapia tradicional, pero no cuando se utiliza de forma aislada.

Además, las directrices recientes del Reino Unido del Instituto Nacional de Excelencia Clínica (NICE) reconocieron los resultados positivos de estos ensayos y promovieron una mayor investigación para respaldar el uso clínico de rutina. NMES se ha utilizado en una amplia gama de pacientes, que padecen diversas patologías: desde cáncer de cabeza y cuello, hasta disfagia postictus, obteniendo diferentes resultados. Aunque se ha planteado la hipótesis de que la estimulación eléctrica neuromuscular podría aumentar la fuerza muscular en los músculos orofaríngeos débiles y en desuso, su eficacia clínica sigue sin estar clara. Independientemente del mecanismo de acción, los resultados clínicos mostraron que la NMES mejora la elevación laríngea, reduce la presión del esfínter esofágico superior y mejora la retracción de la base de la lengua durante la deglución en voluntarios sanos. Según lo informado por Oh y Hamdy, la mejora de la función de deglución en el accidente cerebrovascular, después de la estimulación eléctrica, se correlaciona con la reorganización cortical, lo que sugiere que varias sesiones de NEMS de los músculos del cuello podrían mejorar la función de deglución también a través del reclutamiento de nuevas áreas corticales.

La NMES se ha utilizado poco en el tratamiento de la disfagia en pacientes con EM Un estudio piloto realizado con estimulación eléctrica faríngea para la disfagia asociada con la EM mostró una mejora en la escala de penetración y aspiración, lo que sugiere un beneficio potencial para el tratamiento de este síntoma.

Sin embargo, este tipo de tratamiento solo se puede realizar en centros especializados y probablemente sea más invasivo que la NMES. En 2009, Bogaardt realizó un ensayo Clase IV con una muestra de 25 pacientes con EM. El objetivo principal del estudio fue examinar los efectos de la NMES en la acumulación de saliva o líquido en las valléculas y los senos piriformes. Seis de los 25 pacientes tuvieron una reducción significativa en la acumulación de saliva en los senos piriformes, y 23 participantes informaron a través de un cuestionario que su deglución había mejorado. Este parece ser el único artículo que se centra en los efectos terapéuticos de NMES en pacientes con EM. Simonelli et al publicaron recientemente sobre el uso de NMES en personas con accidente cerebrovascular y disfagia. La metodología resultó segura con una buena efectividad en complemento con la logopedia tradicional. De hecho, el tratamiento combinado parece reducir el riesgo de penetración y aspiración en personas con disfagia por ictus.

El objetivo del estudio es determinar si NMES agregó beneficio a un programa de terapia compuesto por ejercicios de deglución estándar en pwMS disfágica.