Eletroestimulação Neuromuscular em Pessoas com Esclerose Múltipla Disfágica

Estudos recentes mostraram que a disfagia na EM é mais frequente do que se acreditava anteriormente, com prevalência real variando de 33 a 43%. A disfagia é um sintoma incapacitante e com risco de vida que pode causar a morte em pessoas com esclerose múltipla por pneumonia por aspiração. A disfagia também foi relatada em cerca de 17% dos pacientes com baixa incapacidade (pontuação EDSS inferior a 2,5). Esses números, baseados em avaliações clínicas, são sem dúvida maiores quando o sintoma é avaliado por meio de investigações instrumentais . Segundo o estudo De Pauw , a disfagia permanente surge em pacientes com deficiência leve (EDSS 2-3) e torna-se cada vez mais comum à medida que a incapacidade piora, atingindo uma prevalência de 65% nos indivíduos com deficiência mais grave (EDSS 8-9). Assim, o diagnóstico nas fases iniciais pode desempenhar um papel importante na limitação das consequências desta disfunção. No entanto, como o próprio paciente às vezes subestima esse sintoma, o diagnóstico deve ser apoiado, conforme descrito recentemente na literatura, por testes funcionais e avaliações instrumentais. Um questionário específico (DYMUS: Dysphagia in Multiple Sclerosis) foi publicado e validado para a avaliação da disfagia na EM. Sua boa consistência interna e a viabilidade de administração o tornaram um meio confiável para detectar disfagia na EM. Em particular, permite distinguir a disfagia para sólidos da disfagia para líquidos. No entanto, uma avaliação mais detalhada e objetiva é necessária para investigar déficits específicos e planejar uma reabilitação adequada; a avaliação da deglutição por endoscopia por fibra óptica (FEES) pode ser usada para essa finalidade. Nos 20 anos desde esses relatos iniciais, a FEES tornou-se uma técnica validada para a avaliação da deglutição faríngea. Os distúrbios da deglutição na EM são caracterizados pelo comprometimento das fases oral e faríngea. Abraham e cols. encontraram comprometimento do esfíncter esofágico superior em 100% de uma pequena população de EM. Calcagno et al., utilizando um exame clínico e instrumental misto, subdividiram sua população em três grupos de acordo com a gravidade da disfagia: grave, moderada e leve. O grupo com disfagia grave apresentou comprometimento da fase oral e faríngea da deglutição, o grupo com disfagia moderada apresentou comprometimento motor da língua, lábios, véu palatino ou laringe, enquanto o grupo com disfagia leve apresentou deficiência tanto do véu quanto do fechamento glótico. No mesmo artigo, Calcagno et al. descobriram que as estratégias compensatórias resolveram a disfagia em cerca de 94% dos casos (46 pts. De 49) Essas estratégias ajudam a redirecionar e melhorar o fluxo alimentar, evitando a aspiração e reduzindo o risco de pneumonia, mas os pacientes permanecem disfágicos e sempre precisam realizar estratégias compensatórias. Este parece ser o único estudo avaliando a abordagem reabilitadora, mas não foi um estudo de controle. O papel dos alimentos foi destacado em um artigo recente, mostrando que o principal efeito da dureza dos alimentos é um atraso no tempo de ejeção oral, o que retarda fortemente o tempo total de deglutição, enquanto o trânsito do bolo faríngeo depende de sua viscosidade. Recentemente, um estudo piloto mostrou que a NMES provavelmente poderia melhorar a qualidade da voz em pacientes com EM: de fato, foi comprovado que a disartria afeta a qualidade de vida em pacientes com EM.

A EENM é uma forma de estimulação muscular com pulsos elétricos curtos frequentemente utilizada em fisioterapia para fortalecer músculos saudáveis ​​e tem sido bem descrita há várias décadas. A NMES é usada com uma variedade de parâmetros diferentes para diferentes tipos de tratamento, uma vez que a contração muscular depende de diferentes parâmetros elétricos. Um aumento na frequência resultará em um aumento da tensão do músculo estimulado, enquanto o aumento da intensidade espalha a corrente por uma área maior, estimulando mais unidades motoras. Por fim, aumentar a duração da corrente causa mais ativação da unidade motora. A NMES pode ser usada para fortalecimento muscular, retardo de atrofia ou reeducação muscular, e diferentes parâmetros de estimulação devem ser escolhidos para cada uma dessas três aplicações de NMES. O uso da EENM no tratamento da disfagia é relativamente novo; o primeiro estudo foi publicado em 2001 . Embora Logemann tenha relatado que os efeitos terapêuticos da NMES ainda carecem de evidências de apoio convincentes, vários estudos foram realizados usado em conjunto com a terapia tradicional, mas não quando usado isoladamente.

Além disso, diretrizes recentes do Reino Unido do Instituto Nacional de Excelência Clínica (NICE) reconheceram os resultados positivos desses ensaios e promoveram mais pesquisas para apoiar o uso clínico de rotina. A EENM tem sido utilizada em uma ampla gama de pacientes, portadores de diversas patologias: desde câncer de cabeça e pescoço, até disfagia pós-AVC, obtendo diferentes resultados . Embora tenha sido levantada a hipótese de que a estimulação elétrica neuromuscular pode aumentar a força muscular em músculos orofaríngeos fracos e em desuso, sua eficácia clínica permanece incerta. Independentemente do mecanismo de ação, os resultados clínicos mostraram que a NMES aumenta a elevação da laringe, reduz a pressão do esfíncter esofágico superior e aumenta a retração da base da língua durante a deglutição em voluntários saudáveis. Conforme relatado por Oh e Hamdy , a melhora da função de deglutição no AVC, após estimulação elétrica, está correlacionada com a reorganização cortical, sugerindo que múltiplas sessões de NEMS dos músculos do pescoço poderiam melhorar a função de deglutição também através do recrutamento de novas áreas corticais.

A EENM tem sido pouco utilizada no tratamento da disfagia em pacientes com EM Um estudo piloto realizado com estimulação elétrica faríngea para disfagia associada à EM mostrou uma melhora na escala de penetração e aspiração, sugerindo um benefício potencial para o tratamento desse sintoma.

No entanto, esse tipo de tratamento pode ser realizado apenas em centros especializados e provavelmente é mais invasivo que a EENM. Em 2009, Bogaardt conduziu um estudo de Classe IV com uma amostra de 25 pacientes com EM. O foco principal do estudo foi examinar os efeitos da EENM no acúmulo de saliva ou líquido nas valéculas e seios piriformes. Seis dos 25 pacientes tiveram redução significativa no acúmulo de saliva nos seios piriformes, e 23 participantes relataram por meio de um questionário que sua deglutição havia melhorado. Este parece ser o único artigo com foco nos efeitos terapêuticos da EENM em pacientes com EM. Simonelli et al publicaram recentemente sobre o uso da EENM em pessoas com AVC e disfagia. A metodologia resultou segura e com boa eficácia em complemento à terapia fonoaudiológica tradicional. De fato, o tratamento combinado parece reduzir o risco de penetração e aspiração em pessoas disfágicas por AVC.

O objetivo do estudo é determinar se a EENM adiciona benefícios a um programa de terapia composto por exercícios de deglutição padrão em pwMS disfágico.