Neuromuskulär elektrostimulering hos personer med multipel skleros med dysfagi

Nyligen genomförda studier har visat att dysfagi vid MS är vanligare än man tidigare trott, den verkliga prevalensen varierar från 33 till 43 %. Dysfagi är ett invalidiserande, livshotande symptom som kan orsaka dödsfall hos MS-personer genom aspirationspneumoni. Dysfagi har också rapporterats hos cirka 17 % av patienterna med låg funktionsnedsättning (EDSS-poäng lägre än 2,5). Dessa siffror, som baseras på kliniska utvärderingar, är utan tvekan högre när symtomet utvärderas med hjälp av instrumentella undersökningar . Enligt De Pauw-studien uppstår permanent dysfagi hos lindrigt funktionshindrade patienter (EDSS 2-3), och blir allt vanligare när funktionshinder förvärras och når en prevalens på 65 % hos de svårast funktionshindrade patienterna (EDSS 8-9). Således kan diagnos i tidiga skeden spela en viktig roll för att begränsa konsekvenserna av denna dysfunktion. Men eftersom patienterna själva ibland underskattar detta symtom måste diagnosen, som nyligen beskrivits i litteraturen, stödjas av funktionella tester och instrumentella utvärderingar. Ett specifikt frågeformulär (DYMUS: Dysfagi vid multipel skleros) publicerades och validerades för bedömning av dysfagi vid MS. Dess goda interna konsistens och möjligheten att administrera har gjort det till ett pålitligt sätt att upptäcka dysfagi vid MS. I synnerhet samtycker den till att skilja dysfagi till fasta ämnen från dysfagi till vätskor. Det behövs dock en mer detaljerad och objektiv utvärdering för att undersöka specifika brister och för att planera lämplig rehabilitering. Fiberoptic Endoscopy Evaluation of Swallowing (FEES) kan användas för detta ändamål. Under de 20 år som gått sedan dessa första rapporter har FEES blivit en validerad teknik för utvärdering av svalgsväljning. Sväljningsstörningarna vid MS kännetecknas av försämring av den orala och svalgfasen. Abraham et al. fann försämring av den övre esofagusfinktern hos 100 % av en liten MS-population. Calcagno et al., med hjälp av en blandad klinisk och instrumentell undersökning, delade in sin population i tre grupper efter svårighetsgraden av dysfagi: svår, måttlig och lätt. Gruppen med svår dysfagi visade försämring av både orala och faryngeala faser av sväljning, gruppen med måttlig dysfagi visade motorisk försämring av tungan, läpparna, velum eller struphuvudet, medan gruppen med mild dysfagi visade brist på antingen velum eller glottisk stängning. I samma artikel, Calcagno et al. fann att de kompenserande strategierna löste dysfagi i cirka 94% av fallen (46 poäng. Av 49) Dessa strategier hjälper till att omdirigera och förbättra matflödet, undvika aspiration och minska risken för lunginflammation, men patienterna förblir dysfagiska och behöver alltid utföra kompenserande strategier. Detta verkar vara den enda studien som utvärderar det rehabiliterande tillvägagångssättet, men det var inte en kontrollstudie. Matens roll lyftes fram i en nyligen publicerad artikel som visar att den huvudsakliga effekten av matens hårdhet är en fördröjning av oral utstötningstid, vilket kraftigt fördröjer den totala sväljningstiden, medan svalgbolustransitering är beroende av dess viskositet. Nyligen har en pilotstudie visat att NMES förmodligen kan förbättra röstkvaliteten hos MS-patienter: i själva verket har dysartri visat sig påverka livskvaliteten hos MS-patienter.

NMES är en form av muskelstimulering med korta elektriska pulser som flitigt används inom sjukgymnastik för att stärka friska muskler och som har beskrivits väl i flera decennier. NMES används med en mängd olika parametrar för olika typer av behandling, eftersom muskelkontraktion beror på olika elektriska parametrar. En ökning av frekvensen kommer att resultera i en ökad spänning av den stimulerade muskeln, medan ökad intensitet sprider ström över ett större område, vilket stimulerar fler motoriska enheter. Slutligen, en ökning av den aktuella varaktigheten orsakar mer aktivering av motorenheten. NMES kan användas för antingen muskelförstärkning, retardation av atrofi eller muskelomskolning, och olika stimuleringsparametrar måste väljas för var och en av dessa tre tillämpningar av NMES. Användningen av NMES vid dysfagibehandling är relativt ny; den första studien publicerades 2001 . Även om Logemann rapporterade att de terapeutiska effekterna av NMES fortfarande saknar övertygande stödbevis, har flera studier utförts. Forskning med NMES, inklusive randomiserade kontrollerade studier, har visat funktionellt förbättrad sväljning med försökspersoner som går från modifierad kost till mer normal kost och vätskor när NMES är används i kombination med traditionell terapi, men inte när det används isolerat.

Nya brittiska riktlinjer från National Institute of Clinical Excellence (NICE) erkände dessutom de positiva resultaten från dessa prövningar och främjade ytterligare forskning för att stödja rutinmässig klinisk användning. NMES har använts på ett brett spektrum av patienter som lider av olika patologier: från huvud- och halscancer till dysfagi efter stroke, vilket ger olika resultat. Även om det har antagits att neuromuskulär elektrisk stimulering kan öka muskelstyrkan i svaga och urbrukade oro-pharyngeala muskler, är dess kliniska effektivitet fortfarande oklar. Oavsett verkningsmekanism visade kliniska resultat att NMES ökar larynxförhöjningen, minskar trycket i övre esofagussfinktern och det förbättrar tungbasretraktion under sväljning hos friska frivilliga. Som rapporterats av Oh och Hamdy, är förbättringen av sväljningsfunktionen vid stroke, efter elektrisk stimulering, korrelerad med kortikal omorganisation, vilket tyder på att flera sessioner med NEMS i nackmusklerna kan förbättra sväljfunktionen även genom rekrytering av nya kortikala områden.

NMES har använts dåligt vid behandling av dysfagi hos MS-patienter. En pilotstudie utförd med faryngeal elektrisk stimulering för dysfagi associerad med MS visade en förbättring av penetrations- och aspirationsskala, vilket tyder på en potentiell fördel för behandlingen av detta symptom.

Denna typ av behandling kan dock endast utföras på specialiserade centra och den är förmodligen mer invasiv än NMES. 2009 genomförde Bogaardt en klass IV-studie med ett urval av 25 patienter med MS. Studiens primära fokus var att undersöka effekterna av NMES på poolning av saliv eller vätska i valleculae och pyriforma bihålor. Sex av de 25 patienterna hade signifikant minskning av saliven i de pyriforma bihålorna, och 23 deltagare rapporterade genom ett frågeformulär att deras sväljning hade förbättrats. Detta verkar vara det unika dokumentet som fokuserar på de terapeutiska effekterna av NMES hos MS-patienter. Simonelli et al publicerade nyligen om användningen av NMES hos personer med stroke och dysfagi. Metodiken resulterade säker med god effektivitet i tillägg till traditionell logopedi. Faktum är att kombinerad behandling tycks minska risken för penetration och aspiration hos dysfagiker med stroke.

Syftet med studien är att avgöra om NMES tillför nytta för ett terapiprogram som består av standardsväljövningar vid dysfagisk pwMS.