Нервно-мышечная электростимуляция при рассеянном склерозе у людей с дисфагией

Недавние исследования показали, что дисфагия при РС встречается чаще, чем считалось ранее, реальная распространенность колеблется от 33 до 43%. Дисфагия является инвалидизирующим, опасным для жизни симптомом, который может привести к смерти у людей с рассеянным склерозом в результате аспирационной пневмонии. О дисфагии также сообщалось примерно у 17% пациентов с низкой инвалидностью (оценка по шкале EDSS ниже 2,5). Эти цифры, основанные на клинических оценках, несомненно, выше, когда симптом оценивается с помощью инструментальных исследований. Согласно исследованию De Pauw, постоянная дисфагия возникает у пациентов с легкими нарушениями (EDSS 2–3) и становится все более распространенной по мере ухудшения инвалидности, достигая распространенности 65% у пациентов с наиболее тяжелыми нарушениями (EDSS 8–9). Таким образом, диагностика на ранних стадиях может сыграть важную роль в ограничении последствий этой дисфункции. Однако, поскольку сами пациенты иногда недооценивают этот симптом, диагноз должен быть подтвержден, как недавно описано в литературе, функциональными тестами и инструментальными исследованиями. Был опубликован и утвержден специальный опросник (DYMUS: дисфагия при рассеянном склерозе) для оценки дисфагии при РС. Его хорошая внутренняя консистенция и возможность введения сделали его надежным средством для выявления дисфагии при РС. В частности, он позволяет различать дисфагию на твердую пищу и дисфагию на жидкость. Тем не менее, необходима более подробная и объективная оценка для изучения конкретных недостатков и планирования соответствующей реабилитации; для этой цели можно использовать фиброоптическую эндоскопию для оценки глотания (FEES). За 20 лет, прошедших с момента этих первоначальных сообщений, FEES стала проверенным методом оценки глоточного глотания. Нарушения глотания при РС характеризуются нарушением ротовой и глоточной фаз. Авраам и др. обнаружили поражение верхнего пищеводного сфинктера у 100% пациентов с малым рассеянным склерозом. Calcagno и соавт., используя смешанное клинико-инструментальное обследование, разделили свою популяцию на три группы по степени выраженности дисфагии: тяжелую, умеренную и легкую. Группа с тяжелой дисфагией показала нарушение как ротовой, так и фарингеальной фаз глотания, группа с умеренной дисфагией показала двигательные нарушения языка, губ, неба или гортани, в то время как группа с легкой дисфагией показала недостаточность неба или закрытия голосовой щели. В той же статье Calcagno et al. обнаружили, что компенсаторные стратегии разрешили дисфагию примерно в 94% случаев (46 баллов). Из 49) Эти стратегии помогают перенаправить и улучшить поток пищи, избегая аспирации и снижая риск пневмонии, но у пациентов сохраняется дисфагия, и им всегда необходимо применять компенсаторные стратегии. Похоже, это единственное исследование, оценивающее реабилитационный подход, но оно не было контрольным. Роль пищи была подчеркнута в недавней статье, показывающей, что основным эффектом твердости пищи является задержка времени выброса через рот, что сильно задерживает общее время глотания, тогда как прохождение фарингеального болюса зависит от его вязкости. Недавно пилотное исследование показало, что NMES, вероятно, может улучшить качество голоса у пациентов с РС: фактически было доказано, что дизартрия влияет на качество жизни пациентов с РС.

NMES — это форма стимуляции мышц короткими электрическими импульсами, которая часто используется в физиотерапии для укрепления здоровых мышц и хорошо описана в течение нескольких десятилетий. NMES используется с множеством различных параметров для разных видов лечения, поскольку сокращение мышц зависит от разных электрических параметров. Увеличение частоты приведет к увеличению напряжения стимулируемых мышц, в то время как увеличение интенсивности распространяет ток на большую площадь, стимулируя большее количество двигательных единиц. Наконец, увеличение продолжительности тока приводит к большей активации двигательных единиц. NMES можно использовать либо для укрепления мышц, либо для замедления атрофии, либо для переобучения мышц, и для каждого из этих трех применений NMES необходимо выбирать разные параметры стимуляции. Использование NMES при лечении дисфагии является относительно новым; первое исследование было опубликовано в 2001 году. Хотя Логеманн сообщил, что терапевтические эффекты НМЭС до сих пор не имеют убедительных подтверждающих доказательств, было проведено несколько исследований. Исследования с использованием НМЭС, включая рандомизированные контролируемые испытания, продемонстрировали функциональное улучшение глотания у субъектов, перешедших с модифицированных диет на более обычную диету и жидкости, когда НМЭС используется в сочетании с традиционной терапией, но не изолированно.

Более того, недавние рекомендации Национального института клинического мастерства (NICE) в Великобритании признали положительные результаты этих испытаний и способствовали дальнейшим исследованиям в поддержку рутинного клинического использования. НМЭС применяли у широкого круга пациентов с разнообразной патологией: от рака головы и шеи до постинсультной дисфагии, получая разные результаты. Хотя было высказано предположение, что нервно-мышечная электрическая стимуляция может увеличить мышечную силу в слабых и неиспользуемых ротоглоточных мышцах, ее клиническая эффективность остается неясной. Независимо от механизма действия, клинические результаты показали, что NMES увеличивает подъем гортани, снижает давление на верхний пищеводный сфинктер и усиливает ретракцию основания языка во время глотания у здоровых добровольцев. Как сообщили Oh и Hamdy, улучшение функции глотания при инсульте после электрической стимуляции коррелирует с реорганизацией коры, что свидетельствует о том, что многократные сеансы НЭМС мышц шеи могут улучшить функцию глотания также за счет задействования новых областей коры.

NMES плохо используется для лечения дисфагии у пациентов с РС. Пилотное исследование, проведенное с электрической стимуляцией глотки при дисфагии, связанной с РС, показало улучшение шкалы проникновения и аспирации, что свидетельствует о потенциальной пользе лечения этого симптома.

Однако этот вид лечения может проводиться только в специализированных центрах и, вероятно, является более инвазивным, чем НМЭС. В 2009 году Bogaardt провел исследование класса IV с выборкой из 25 пациентов с рассеянным склерозом. Основное внимание в исследовании было уделено изучению влияния NMES на скопление слюны или жидкости в валекулах и грушевидных пазухах. У шести из 25 пациентов наблюдалось значительное уменьшение скопления слюны в грушевидных пазухах, а 23 участника сообщили с помощью анкеты, что их глотание улучшилось. Кажется, это уникальная статья, посвященная терапевтическим эффектам НМЭС у пациентов с рассеянным склерозом. Simonelli et al. недавно опубликовали информацию об использовании NMES у людей с инсультом и дисфагией. Методика оказалась безопасной с хорошей эффективностью в сочетании с традиционной логопедической терапией. Фактически, комбинированное лечение снижает риск пенетрации и аспирации у людей с дисфагией после инсульта.

Цель исследования — определить, добавляет ли NMES пользу к программе терапии, состоящей из стандартных упражнений на глотание при дисфагическом PwMS.