Účinek seberehabilitace pomocí komunikační aplikace po artroskopické operaci natržení rotátorové manžety

Úvod – Artroskopická oprava při léčbě natržení rotátorové manžety byla široce přijímána. Bylo prokázáno, že chirurgická léčba zlepšila kvalitu života a snížila ekonomickou zátěž. Jednalo se však o ztuhlost kloubu a opětovné natržení manžety, dvě nejčastější komplikace po artroskopické opravě manžety. Pro odolnost je rozhodující pooperační rehabilitace a její dodržování. Při rehabilitaci příliš pomalé provádění cvičení způsobilo ztuhlost kloubů, ale příliš agresivně zvyšovalo riziko opětovného natržení manžety. Aby se předešlo těmto komplikacím, byla po opravě rotátorové manžety doporučena fyzioterapie pod dohledem. S tím spojené náklady na rehabilitaci pod dohledem však zvýšily finanční zátěž pacientů. Domácí rehabilitace byla navržena a divoce využívána, například pro kardiopulmonální funkci po onemocnění koronárních tepen, nácvik chůze po náhradě kloubu a posílení svalů po rekonstrukci ACL. Při konzervativní léčbě zmrazeného ramene a natržení rotátorové manžety dosáhli pacienti s domácí fyzikální terapií srovnatelných výsledků s fyzioterapií pod dohledem. Po artroskopické opravě rotátorové manžety byl klinický přínos domácí rehabilitace stále kontroverzní. V předchozích studiích nebyla rehabilitace pod dohledem lepší než domácí rehabilitace v dlouhodobých funkčních výsledcích. Někteří autoři se však domnívali, že rehabilitace pod dohledem snižuje riziko opětovného natržení manžety a ztuhlosti kloubů. Navíc pacienti, kteří dostávali domácí rehabilitaci s podporou brožury nebo videokazety, měli horší komplianci. Pro řešení výše uvedených problémů byla možná alternativa podpora pomocí mobilní aplikace. V dnešní době je trendem, že telerehabilitace byla podporována mobilními aplikacemi, např. u pacientů s cévní mozkovou příhodou, poraněním míchy a muskuloskeletálním traumatem. Dosud chyběla literatura o této rehabilitační metodě u pacientů po artroskopické reparaci rotátorové manžety. Cílem této studie bylo posoudit klinický efekt mobilní aplikace podporující domácí rehabilitaci u pacientů po artroskopické opravě rotátorové manžety. Výzkumníci předpokládali, že klinické výsledky pacientů používajících mobilní aplikaci na podporu domácí rehabilitace jsou srovnatelné s výsledky pacientů, kteří dostávají rehabilitaci pod dohledem.

Registry pacientů – Tato prospektivní randomizovaná studie případ-kontrola byla schválena institucionálním kontrolním výborem Kaohsiung Veteran General Hospital (IRB č. KSVGH18-CT12-15) před zařazením jakýchkoli pacientů. Vhodné pacienty určil ošetřující chirurg. Po operaci provedl výzkumný asistent proces informovaného souhlasu před zařazením do studie. Subjekty byly randomizovány buď do domácí rehabilitace (domácí skupina) nebo do rehabilitace pod dohledem nemocnice (skupina pod dohledem). Každému pacientovi bylo přiděleno číslo studie v po sobě jdoucím pořadí. Randomizační sekvence pomocí dvou proměnných byla určena mobilní aplikací. Přidělení dvou rehabilitačních režimů podle randomizační sekvence bylo určeno každému subjektu v zapečetěné obálce. Terapeut otevíral obálky 1. den po operaci.

Chirurgické zákroky – artroskopickou opravu rotátorové manžety u všech pacientů provedl jediný starší chirurg (F.H) ve všeobecné nemocnici pro veterány v Kaohsiung. V celkové anestezii sedí pacienti na plážovém křesle. Byly vytvořeny zadní, posterolaterální, laterální a anterolaterální portály. Intraartikulární léze včetně subscapularis a šlachy dlouhé hlavy bicepsu byly hodnoceny prostřednictvím zadního pozorovacího portálu. U trhliny Lafosse typu II nebo III byl subscapularis opraven jednou nebo dvěma kotvami pod zadní vizualizací. Tenotomie, tenodéza nebo oprava labra u lézí bicepsu byla provedena podle vzoru trhlin labra, věku a funkčních požadavků. Léze rotátorové manžety byla řešena při pohledu z laterálního portálu. Rozměr zapojené manžety od přední k zadní části byl měřen sondou. Jedno- nebo dvouřadá oprava byla provedena na základě velikosti trhliny a vzoru. V případě potřeby byla provedena akromioplastika nebo parciální resekce distální klíční kosti.

Rehabilitační protokol – Všichni pacienti obdrželi jeden standardní rehabilitační protokol a použili brožuru, která podrobně popisovala rehabilitační cvičení. 6měsíční rehabilitační protokol sestával ze čtyř fází. První fází byla imobilizační fáze, kdy pacienti nosí pažní popruh po dobu 2-4 týdnů. Druhou fází byla fáze ROM, kdy pacienti začali z pasivní na asistovanou aktivní ROM po dobu 4–6 týdnů. Třetí fází byla fáze tréninku s nízkou intenzitou, kdy pacienti umožňovali aktivní ROM a izokinetické cvičení s elastickým pásem po dobu 4–8 týdnů. Čtvrtou fází byla fáze stabilizace kloubu, kdy se pacienti soustředili na trénink svalu pro stabilizaci lopatky a pokračovali v izokinetickém cvičení alespoň 2 měsíce po operaci. Všichni pacienti byli sledováni na klinice každých 4-6 týdnů po operaci. Po klinické návštěvě byli terapeuty instruováni, aby prováděli cvičení doma a pokračovali v další fázi rehabilitace. Cvičební program byl upraven podle stavu zotavení každého pacienta.

Intervence- V domácí skupině pacienti zvládali rehabilitační cvičení sami po operaci bez dozoru. Rehabilitační protokol a instruktážní video cvičení byly k dispozici v APP. Pacient mohl komunikovat s lékařem a terapeutem prostřednictvím APP. V kontrolované skupině se subjekty účastnily individuálních instruktáží s terapeutem (1x týdně pooperační 2.~12. týden a 1x dva týdny pooperační 13.~24. týden; celkem 16 sezení v 6měsíční rehabilitaci program) a cvičí se pod dohledem v nemocnici. Subjekty by dostávaly další sezení na základě pokroku v rehabilitaci. Subjekty mohou z osobních důvodů zrušit naplánované sezení. Pro subjekty v dozorované skupině jsme poskytovali telefonickou konzultaci bez komunikace APP.

Hodnocení výsledku – Zaznamenaly se postavy pacientů včetně věku, pohlaví, indexu tělesné hmotnosti, dominance paží, historie traumatu, vzdělání a funkční náročnost. Byly hodnoceny perioperační faktory spojené s hojením rotátorové manžety. Aktivní ROM (elevace vpřed, abdukce, vnější a vnitřní rotace), skóre bolesti na vizuální analogové škále (VAS), skóre amerického ramenního chirurga ramene a lokte (ASES) a modifikované konstantní skóre byly zaznamenány výzkumným asistentem před operací a po -operačně 3, 6, 12 a 24 měsíců. Index bicepsu, subscapularis, infraspinatus a supraspinatus byl měřen po operaci 3, 6, 12 a 24 měsíců. Compliance pooperační rehabilitace byla hodnocena v pooperačním 6., 12. a 24. týdnu. Integrita šlachy byla hodnocena pomocí MRI skenu (jednotka 1,5-T) nejméně 6 měsíců po operaci.

Analýza velikosti vzorku a statistické metody – V pilotní studii vyšetřovatelé zjistili průměrný rozdíl 4 bodů a směrodatnou odchylku 5,5 bodů v modifikovaných konstantních skóre. Analýza síly odhalila, že celková velikost vzorku 62 pacientů (31 pacientů v každé skupině) by dosáhla statistické síly 0,8 s dvoustrannou úrovní 0,05 pro detekci významných rozdílů. Všechny statistické analýzy byly provedeny pomocí SPSS (verze 23; IBM, Armonk, NY). Kategorická data mezi skupinami byla porovnána s Pearsonovým chí-kvadrát testem nebo Fisherovým exaktním testem. Bylo provedeno srovnání normálně distribuovaných spojitých dat s nezávislým t-testem a nenormálně distribuovaných spojitých dat s rank sum testem. Analýza kovariance byla použita k porovnání subjektivních skóre (skóre bolesti VAS, skóre ASES a modifikované konstantní skóre) a objektivních výsledků (aktivní ROM a svalový index) mezi dvěma skupinami. Statistická hladina významnosti byla definována jako p<0,05.