Účinnost a bezpečnost konzervativního přístupu ve 3 krocích v léčbě placenta Accreta Spectrum (nová technika)

• Informovaný písemný souhlas: po projednání povahy studie, jakož i očekávané hodnoty, výsledku a možných nepříznivých účinků.
• Úplná anamnéza: včetně úplné porodnické anamnézy a současné těhotenské anamnézy (zahrnující 1. den LMP).
• Důkladné klinické vyšetření: celkové (tělesná hmotnost matky a vitální funkce) a úplné porodnické vyšetření.
• Porodnická ultrasonografie: k potvrzení gestačního věku a způsobilosti současného těhotenství k účasti ve studii spolu s úplným vyšetřením placenty (diagnostika PAS - místo placenty a vaskulatury - rozsah invaze do stěny myometria a okolních struktur jako invaze stěny močového měchýře), s intraoperační potvrzení podporované tím, zda dojde k separaci placenty či nikoliv.
• Předoperační laboratorní testy: včetně protrombinového času, koncentrace protrombinu, kompletního krevního obrazu a jaterních a ledvinových testů.

• Operativní kroky: (Nová konzervativní tříkroková technika)

  • Polohování pacienta: ve spinální anestezii bude pacient uložen do dorzální polohy na zádech. Pacient bude poté připraven a zakryt obvyklým způsobem pro výkon břicha.
  • Bude proveden vertikální řez středovou linií.
  • Břišní stěna bude pitvána po vrstvách pomocí ostrých disekčních nebo elektrokoagulačních nástrojů až do vstupu do peritoneální dutiny.
  • Disekce a uvolnění adherentního močového měchýře od přední stěny děložní co nejníže (veziko-uterinní peritoneální řasa) spolu s vaskulárním odpojením nově vzniklých cév spojujících adherentní invazivní placentu k močovému měchýři. Disekce bude prováděna laterálně, dokud nejsou oba uretery dosaženy a identifikovány, a ve střední čáře, dokud není identifikován spodní okraj placenty.
  • Bude proveden příčný děložní řez nad horním okrajem placenty, po kterém následuje porod plodu a okamžité sevření pupečníku (< 30 sekund), poté bude děloha exterierizována bez snahy oddělit adherentní placentu a děložní řez bude aproximován čtyřmi ručníky klipy (pro snížení ztráty krve).
  • Devaskularizace placentárního lůžka (krok 1): podvázání děložních tepen na dvou úrovních (jedna bezprostředně pod spodní úrovní placenty a druhá alespoň 5 mm nad horním okrajem adherentní části placenty (tepny superior-vezikální, vyživovací cévy bude také podvázána placenta napadající zadní část močového měchýře).
  • Krční kontrolní stehy (krok 2): příčný steh (plná tloušťka) v dolním děložním segmentu alespoň 5 mm pod spodním okrajem placenty s podobným stehem nebo bez podobného stehu v zadní stěně dělohy těsně nad úpony uterosakrálních vazů.
  • Porod placenty s oříznutím invadovaných částí myometria (krok 3) následovaný kompresními stehy odebranými v krvácejícím placentárním lůžku (pokud je přítomno), poté se provede rekonstrukce myometria kontinuální suturou a matracovými stehy.
  • Oboustranná ligace vnitřních ilických tepen (4 cm distálně od jejich počátku) bude provedena, pokud je i přes výše uvedené kroky k posílení další pánevní devaskularizace stále přítomna nedostatečná hemostáza nebo pokud dojde k otevřené invazi močového měchýře.
  • V případě nekontrolovaného krvácení nebo selhání výše uvedených opatření bude provedena hysterektomie.
  • Uzavření břišní stěny ve vrstvách
• Všem pacientům bude podán 1 g (10 ml) kyseliny tranexamové (Kapron, Amoun, Egypt) zředěné ve 20 ml 5% glukózy jako intravenózní infuze po dobu 5 minut, alespoň 15 minut před kožní incizí navíc ke 400 mikrogramům misoprostol (2 tablety - Cytotec, Pfizer, G.D. Searle LLC) bude podáván rektálně spolu se zavedením katétru. Po porodu dítěte dostanou pacienti intravenózní bolus 5 IU oxytocinu (Syntocinon, Novartis, Basilej, Švýcarsko) a 20 IU oxytocinu v 500 ml laktátového Ringerova roztoku (infuze rychlostí 125 ml/h).
• Budou zaznamenávány operační kroky (operativní postup, operační čas, časový interval mezi kožní incizí a porodem plodu, podvázání vnitřní kyčelní tepny). Zaznamená se také počet a rozdíl hmotnosti operačních ručníků (před a po CS) a množství krve v odsávačce.
• Přijaté krevní jednotky nebo krevní produkty budou zaznamenávány (intra nebo pooperačně).
• Monitorování tekutin bude prováděno prostřednictvím rychlosti infuze a výdeje moči.
• Zaznamená se neonatální výsledek (APGAR v 1 a 5 minutě, přijetí na JIP a neonatální úmrtí).
• Kompletní krevní obraz bude proveden 12 hodin po porodu. Všechny pacientky budou po porodu sledovány s ohledem na výskyt primárního poporodního krvácení (během prvních 24 hodin), reexploraci s dalšími chirurgickými zákroky, nutnost další krevní transfuze (během prvních 24 hodin) nebo přijetí na JIP.
• Odhadovaná krevní ztráta (EBL) byla hodnocena následovně:

A. Počet použitých operačních ručníků. B. Rozdíl hmotnosti operačních ručníků (před a po CS) plus množství krve v sací jednotce (vypočítali jsme 1 gram váhového rozdílu se rovná ztrátě krve 1 ml).

C. Výpočet EBL podle následujícího vzorce:

EBL= EBV x Předoperační hematokrit- Pooperační hematokrit Pooperační hematokrit Kde EBV je odhadovaný objem krve pacienta v ml (rovná se hmotnosti v kg × 85).

• Nejméně 6 týdnů po operaci bude provedeno 2D a 3D ultrasonografické vyšetření dělohy, zhodnocení děložní dutiny (přítomnost a rozsah děložní niky). Bude proveden transabdominální ultrazvuk doplněný o transvaginální ultrazvuk odborníkem za použití ultrazvuku Voluson E8 Expert (GE Healthcare Ultrasound Korea, Ltd). Všechny ultrazvukové nálezy budou zaznamenány.
• Pacientky, u kterých selže 3krokový management a jsou zvládnuty císařskou hysterektomií, budou považovány a zaznamenány jako neúspěšné a budou vyloučeny ze studie.
• Aby se předešlo falešně pozitivnímu PAS, bude provedeno intraoperační potvrzení, pokud by bylo zjištěno úplné oddělení placenty nebo úplné nahromadění placenty, tito pacienti budou ze studie vyloučeni.