l'efficacia e la sicurezza dell'approccio conservativo in 3 fasi nella gestione dello spettro di placenta accreta (una nuova tecnica)

• Consenso scritto informato: dopo aver discusso la natura dello studio, nonché il valore atteso, l'esito e i possibili effetti avversi.
• Anamnesi medica completa: inclusa la storia ostetrica completa e l'attuale storia della gravidanza (comprendente il 1 ° giorno di LMP).
• Esame clinico approfondito: generale (peso corporeo materno e segni vitali) e esame ostetrico completo.
• Ecografia ostetrica: per confermare l'età gestazionale e l'idoneità della gravidanza in corso a partecipare allo studio insieme a una valutazione placentare completa (diagnosi di PAS - sito di placentazione e vascolarizzazione - estensione dell'invasione della parete miometriale e delle strutture circostanti come invasione della parete vescicale), con conferma intraoperatoria aiutata dal fatto che si verificherà o meno la separazione della placenta.
• Test di laboratorio preoperatori: inclusi tempo di protrombina, concentrazione di protrombina, emocromo completo e test di funzionalità epatica e renale.

• Fasi operative: (una nuova tecnica conservativa in 3 fasi)

  • Posizionamento del paziente: in anestesia spinale, il paziente verrà posto in posizione supina dorsale. Il paziente verrà quindi preparato e coperto nel solito modo per una procedura addominale.
  • Verrà eseguita un'incisione mediana verticale.
  • La parete addominale sarà sezionata a strati mediante dissezione tagliente o strumenti di elettrocoagulazione fino all'ingresso della cavità peritoneale.
  • Dissezione e rilascio della vescica aderente dalla parete uterina anteriore il più in basso possibile (piega peritoneale vescico-uterina) unitamente alla disconnessione vascolare dei vasi neoformati che collegano la placenta invasiva aderente alla vescica urinaria. La dissezione verrà eseguita lateralmente fino a raggiungere e identificare entrambi gli ureteri e nella linea mediana fino a identificare il bordo inferiore della placenta.
  • Verrà eseguita un'incisione uterina trasversale sopra il bordo superiore della placenta seguita dal parto del feto e dall'immediato clampaggio del cordone (< 30 secondi), quindi l'utero verrà esteriorizzato senza tentare di separare la placenta aderente e l'incisione uterina sarà avvicinata da quattro asciugamani clip (per ridurre la perdita di sangue).
  • Devascolarizzazione del letto placentare (fase 1): legatura delle arterie uterine su due livelli (uno immediatamente sotto il livello inferiore della placenta e un altro almeno 5 mm sopra il bordo superiore della parte aderente della placenta (arterie vescicali superiori, vasi nutritivi di verrà legata anche la placenta che invade la parte posteriore della vescica).
  • Suture di controllo cervicale (passaggio 2): sutura trasversale (a tutto spessore) nel segmento uterino inferiore almeno 5 mm sotto il bordo inferiore della placenta con o senza punto simile nella parete uterina posteriore appena sopra le inserzioni dei legamenti uterosacrali.
  • Consegna della placenta con rifilatura delle parti invase del miometrio (fase 3) seguita da suture di compressione prelevate nel letto placentare sanguinante (se presente), quindi la ricostruzione del miometriale viene eseguita tramite sutura continua e suture a materassaio.
  • La legatura bilaterale delle arterie iliache interne (4 cm distalmente alla sua origine) verrà eseguita se è ancora presente un'emostasi insufficiente nonostante i passaggi sopra menzionati per migliorare l'ulteriore devascolarizzazione pelvica o se c'è una franca invasione della vescica.
  • In caso di sanguinamento incontrollato o fallimenti delle misure sopra menzionate, verrà eseguita l'isterectomia.
  • Chiusura della parete addominale a strati
• Per tutti i pazienti, 1 gm (10 ml) di acido tranexamico (Kapron, Amoun, Egitto) diluito in 20 ml di glucosio al 5% verrà somministrato come infusione endovenosa nell'arco di 5 minuti, almeno 15 minuti prima dell'incisione cutanea oltre a 400 microgrammi misoprostolo (2 compresse - Cytotec, Pfizer, G.D. Searle LLC) verrà somministrato per via rettale insieme all'inserimento del catetere. Dopo il parto, le pazienti riceveranno un bolo endovenoso di 5 UI di ossitocina (Syntocinon, Novartis, Basilea, Svizzera) e 20 UI di ossitocina in 500 ml di soluzione di Ringer lattato (infusa a una velocità di 125 ml/h).
• Verranno registrate le fasi operative (procedura operativa, tempo operatorio, intervallo di tempo tra l'incisione cutanea e il parto fetale, legatura dell'arteria iliaca interna). Verranno registrati anche il numero e la differenza di peso degli asciugamani operativi (prima e dopo CS) e la quantità di sangue nell'unità di aspirazione.
• Le unità di sangue ricevute o gli emoderivati ​​verranno registrati (intra o postoperatori).
• Il monitoraggio dei fluidi verrà eseguito attraverso la velocità di infusione e la produzione di urina.
• Verrà registrato l'esito neonatale (APGAR a 1 e 5 minuti, ricovero in terapia intensiva neonatale e morte neonatale).
• Un esame emocromocitometrico completo verrà eseguito 12 ore dopo il parto. Tutti i pazienti saranno seguiti dopo il parto per quanto riguarda l'insorgenza di emorragia postpartum primaria (entro le prime 24 ore), la riesplorazione con ulteriori procedure chirurgiche, la necessità di trasfusioni di sangue aggiuntive (entro le prime 24 ore) o ricovero in terapia intensiva.
• La perdita ematica stimata (EBL) è stata valutata come segue:

A. Il numero di asciugamani operativi utilizzati. B. La differenza di peso degli asciugamani operativi (prima e dopo CS) più la quantità di sangue nell'unità di aspirazione (abbiamo calcolato 1 grammo di differenza di peso pari a 1 ml di perdita di sangue).

C. Calcolo dell'EBL secondo la seguente formula:

EBL= EBV x Ematocrito preoperatorio- Ematocrito postoperatorio Ematocrito postoperatorio Dove EBV è il volume sanguigno stimato del paziente in mL (equivale al peso in kg × 85).

• Almeno 6 settimane dopo l'intervento, verrà eseguita una valutazione ecografica 2D e 3D dell'utero, valutando la cavità uterina (la presenza e l'estensione di una nicchia uterina). Verrà eseguita un'ecografia transaddominale accompagnata da un'ecografia transvaginale, da parte di un esperto, utilizzando un'ecografia Voluson E8 Expert (GE Healthcare Ultrasound Korea, Ltd). Tutti i reperti ecografici verranno registrati.
• I pazienti che falliscono la gestione in 3 fasi e sono gestiti da un'isterectomia cesareo saranno considerati e registrati come falliti e saranno esclusi dallo studio.
• Per evitare PAS falsi positivi, verrà effettuata una conferma intraoperatoria, se si riscontra una completa separazione della placenta o un accrescimento placentare completo, quei pazienti saranno esclusi dallo studio.