skuteczność i bezpieczeństwo 3-etapowego podejścia konserwatywnego w postępowaniu z zespołem łożyska przyrośniętego (nowa technika)

• Świadoma pisemna zgoda: po omówieniu charakteru badania oraz oczekiwanej wartości, wyniku i możliwych działań niepożądanych.
• Pełna historia medyczna: w tym pełna historia położnicza i aktualna historia ciąży (obejmująca 1. dzień LMP).
• Dokładne badanie kliniczne: ogólne (masa ciała i parametry życiowe matki) oraz pełne badanie położnicze.
• USG położnicze: w celu potwierdzenia wieku ciążowego i kwalifikowania aktualnej ciąży do udziału w badaniu wraz z pełną oceną łożyska (diagnostyka PAS – miejsce ułożenia łożyska i układ naczyniowy – stopień naciekania ściany mięśniówki macicy i otaczających struktur jako naciekanie ściany pęcherza moczowego), z śródoperacyjne potwierdzenie wspomagane przez to, czy nastąpi oddzielenie łożyska, czy nie.
• Przedoperacyjne badania laboratoryjne: w tym czas protrombinowy, stężenie protrombinowe, pełna morfologia krwi oraz testy czynnościowe wątroby i nerek.

• Kroki operacyjne: (Nowa konserwatywna technika 3 kroków)

  • Ułożenie pacjenta: w znieczuleniu podpajęczynówkowym pacjent zostanie ułożony w pozycji grzbietowej na plecach. Pacjent zostanie następnie przygotowany i ułożony w zwykły sposób do zabiegu brzusznego.
  • Zostanie wykonane pionowe nacięcie w linii środkowej.
  • Ściana jamy brzusznej będzie preparowana warstwami za pomocą ostrych narzędzi preparujących lub elektrokoagulacji aż do wejścia do jamy otrzewnej.
  • Preparowanie i uwolnienie przylegającego pęcherza moczowego od przedniej ściany macicy jak najniżej (fałd pęcherzowo-maciczny otrzewnej) wraz z odłączeniem naczyniowym nowo powstałych naczyń łączących inwazyjne przylegające łożysko z pęcherzem moczowym. Preparowanie zostanie przeprowadzone w kierunku bocznym, aż oba moczowody zostaną wyciągnięte i zidentyfikowane, oraz w linii środkowej, aż do zidentyfikowania dolnej krawędzi łożyska.
  • Wykona się poprzeczne nacięcie macicy powyżej górnej granicy łożyska, po czym nastąpi poród płodu i natychmiastowe zaciśnięcie pępowiny (<30 sekund), następnie macica zostanie odsłonięta bez próby oddzielenia przylegającego łożyska, a nacięcie macicy zostanie przybliżone czterema ręcznikami klipsy (w celu zmniejszenia utraty krwi).
  • Dewaskularyzacja łożyska łożyska (etap 1): podwiązanie tętnic macicznych na dwóch poziomach (jeden bezpośrednio pod dolnym poziomem łożyska i drugi co najmniej 5 mm powyżej górnej krawędzi przylegającej części łożyska (tętnice górno-pęcherzowe, naczynia łożysko naciekające tylną część pęcherza również zostanie podwiązane).
  • Szwy kontrolne szyjki macicy (krok 2): szew poprzeczny (pełnej grubości) w dolnym odcinku macicy co najmniej 5 mm poniżej dolnej granicy łożyska z podobnym ściegiem lub bez podobnego szwu w tylnej ścianie macicy tuż nad przyczepami więzadeł maciczno-krzyżowych.
  • Dostarczenie łożyska z wycięciem zajętej części mięśniówki macicy (krok 3), następnie założeniem szwów uciskowych w krwawiącym łożysku (jeśli występuje), następnie rekonstrukcja mięśniówki macicy za pomocą szwów ciągłych i szwów materacowych.
  • Obustronne podwiązanie tętnic biodrowych wewnętrznych (4 cm dystalnie od ich odejścia) zostanie wykonane, jeśli nadal występuje niewystarczająca hemostaza pomimo wyżej wymienionych kroków w celu zwiększenia dalszej dewaskularyzacji miednicy lub jeśli doszło do otwartego naciekania pęcherza moczowego.
  • W przypadku niekontrolowanego krwawienia lub niepowodzenia powyższych środków zostanie wykonana histerektomia.
  • Zamknięcie ściany brzucha warstwami
• Wszystkim pacjentom należy podać 1 g (10 ml) kwasu traneksamowego (Kapron, Amoun, Egipt) rozcieńczonego w 20 ml 5% glukozy we wlewie dożylnym trwającym 5 minut, co najmniej 15 minut przed nacięciem skóry, dodatkowo do 400 mikrogramów mizoprostol (2 tabletki - Cytotec, Pfizer, G.D. Searle LLC) podaje się doodbytniczo wraz z wprowadzeniem cewnika. Po porodzie pacjentki otrzymają dożylny bolus 5 j.m. oksytocyny (Syntocinon, Novartis, Bazylea, Szwajcaria) i 20 j.m. oksytocyny w 500 ml roztworu Ringera z dodatkiem mleczanu (wlew z szybkością 125 ml/h).
• Etapy operacji (procedura operacyjna, czas operacji, odstęp czasu między nacięciem skóry a porodem, podwiązanie tętnicy biodrowej wewnętrznej) zostaną zarejestrowane. Rejestrowana będzie również liczba i różnica wagi ręczników operacyjnych (przed i po cięciu) oraz ilość krwi w urządzeniu do odsysania.
• Otrzymane jednostki krwi lub produkty krwiopochodne będą rejestrowane (śródoperacyjnie lub pooperacyjnie).
• Monitorowanie płynów zostanie przeprowadzone na podstawie szybkości infuzji i wydalanego moczu.
• Wynik noworodka (APGAR po 1 i 5 minutach, przyjęcie na OIOM i śmierć noworodka) zostanie odnotowany.
• Pełna morfologia krwi zostanie przeprowadzona 12 godzin po porodzie. Wszystkie pacjentki po porodzie będą objęte obserwacją pod kątem wystąpienia pierwotnego krwotoku poporodowego (w ciągu pierwszych 24 godzin), ponownej eksploracji z dalszymi zabiegami chirurgicznymi, konieczności dodatkowego przetoczenia krwi (w ciągu pierwszych 24 godzin) lub przyjęcia na OIOM.
• Szacowaną utratę krwi (EBL) oceniono w następujący sposób:

A. Liczba używanych ręczników operacyjnych. B. Różnica masy ręczników operacyjnych (przed i po cięciu) plus ilość krwi w jednostce odsysającej (obliczyliśmy różnicę wagi 1 grama równą utracie 1 ml krwi).

C. Obliczenie EBL według wzoru:

EBL= EBV x Hematokryt przedoperacyjny- Hematokryt pooperacyjny Hematokryt pooperacyjny Gdzie EBV jest szacowaną objętością krwi pacjenta w ml (równą masie ciała w kg × 85).

• Co najmniej 6 tygodni po operacji zostanie wykonana ocena ultrasonograficzna macicy 2D i 3D z oceną jamy macicy (obecność i rozległość niszy macicznej). Zostanie wykonane USG przezbrzuszne uzupełnione USG przezpochwowym przez eksperta przy użyciu ultrasonografu Voluson E8 Expert (GE Healthcare Ultrasound Korea, Ltd). Wszystkie wyniki USG zostaną zapisane.
• Pacjentki, u których 3-etapowe postępowanie zakończyło się niepowodzeniem i zostały poddane histerektomii przez cesarskie cięcie, zostaną uznane i zarejestrowane jako niepowodzenie i zostaną wykluczone z badania.
• Aby uniknąć fałszywie dodatniego wyniku PAS, zostanie wykonane śródoperacyjne potwierdzenie, jeśli zostanie wykryte całkowite oddzielenie łożyska lub całkowite przyrośnięcie łożyska, takie pacjentki zostaną wykluczone z badania.