a placenta accreta spektrum kezelésében alkalmazott háromlépcsős konzervatív megközelítés hatékonysága és biztonságossága (új technika)

• Tájékozott írásbeli hozzájárulás: a vizsgálat jellegének, valamint a várható értéknek, az eredménynek és a lehetséges káros hatásoknak a megbeszélése után.
• Teljes anamnézis: beleértve a teljes szülészeti anamnézist és az aktuális terhességi anamnézist (az LMP 1. napjával együtt).
• Alapos klinikai kivizsgálás: általános (anyai testtömeg és életjelek) és teljes szülészeti vizsgálat.
• Szülészeti ultrahangvizsgálat: a terhességi kor és a jelenlegi terhesség alkalmasságának megerősítése a vizsgálatban, teljes placenta vizsgálattal együtt (PAS diagnózisa - placentációs hely és érrendszer - a myometrium falára és a környező struktúrákra való invázió mértéke, mint hólyagfal inváziója), az intraoperatív megerősítést segíti, hogy megtörténik-e a placenta elválasztása vagy sem.
• Preoperatív laboratóriumi vizsgálatok: beleértve a protrombin időt, a protrombin koncentrációt, a teljes vérképet, valamint a máj- és vesefunkciós vizsgálatokat.

• Operatív lépések: (Új konzervatív 3 lépéses technika)

  • Beteg pozicionálás: spinális érzéstelenítésben a beteg háton fekvő fekvésbe kerül. Ezután a pácienst a szokásos módon felkészítik és leterítik a hasi beavatkozáshoz.
  • Függőleges középvonali metszés történik.
  • A hasfalat rétegenként, éles disszekciós vagy elektrokoagulációs eszközökkel preparáljuk a hasüregbe való belépésig.
  • Az adherens hólyag disszekciója és felszabadítása a méh elülső faláról a lehető legalacsonyabbra (vesico-uterin peritonealis redő), az újonnan képződött erek erek szétválasztásával együtt, amelyek a hozzátapadt invazív méhlepényt a húgyhólyaggal összekötik. A disszekciót oldalirányban végzik, amíg mindkét uretert ki nem érik és azonosítják, illetve a középvonalban, amíg a placenta alsó szélét be nem azonosítják.
  • A méhlepény felső határa felett keresztirányú méhmetszés történik, majd a magzat megszületése és azonnali zsinórszorítás (< 30 másodperc), majd a méhet kívülről távolítják el anélkül, hogy megpróbálnák elválasztani a hozzátapadt méhlepényt, és a méhmetszést négy törülközővel közelítik meg. klipek (a vérveszteség csökkentésére).
  • Placenta ágy devaszkularizáció (1. lépés): a méh artériák lekötése két szinten (az egyik közvetlenül a méhlepény alsó szintje alatt, a másik pedig legalább 5 mm-rel a placenta tapadó részének felső széle felett (szuperior-vesicalis artériák, tápláló erek). a hólyag hátsó részét behatoló méhlepény is le lesz kötve).
  • Nyaki ellenőrző varratok (2. lépés): keresztirányú varrat (teljes vastagság) az alsó méhszegmensben, legalább 5 mm-rel a méhlepény alsó határa alatt, hasonló öltéssel vagy anélkül a méh hátsó falában közvetlenül a méh-keresztcsonti szalagok felett.
  • A méhlepény bejuttatása a myometrium inváziós részeinek levágásával (3. lépés), majd kompressziós varratokkal vérző placentaágyban (ha van), majd a myometrium rekonstrukciója folyamatos varratokkal és matracvarratokkal történik.
  • A belső csípőartériák (az eredetétől 4 cm-rel disztálisan) kétoldali lekötésére akkor kerül sor, ha a fenti lépések ellenére még mindig nem áll fenn elegendő hemosztázis a kismedencei devaszkularizáció fokozása érdekében, vagy ha nyílt hólyaginvázió áll fenn.
  • Kontrollálatlan vérzés vagy a fent említett intézkedések sikertelensége esetén méheltávolítás történik.
  • A hasfal réteges záródása
• Minden betegnek 1 g (10 ml) tranexámsavat (Kapron, Amoun, Egyiptom) 20 ml 5%-os glükózzal hígítva adnak be intravénás infúzióként 5 percen keresztül, a bőrmetszés előtt legalább 15 perccel a 400 mikrogrammon felül. A mizoprosztolt (2 tabletta – Cytotec, Pfizer, G.D. Searle LLC) rektálisan, katéter behelyezéssel együtt kell beadni. A baba megszületését követően a betegek 5 NE oxitocint (Syntocinon, Novartis, Basel, Svájc) és 20 NE oxitocint kapnak 500 ml laktát Ringer oldatban (125 ml/óra infúzióban).
• A műtéti lépések (műtéti eljárás, műtéti idő, bőrmetszés és magzati szülés közötti idő, belső csípőartéria elkötés) rögzítésre kerülnek. Az operatív törülközők számát és súlykülönbségét (CS előtt és után), valamint a szívóegységben lévő vér mennyiségét is rögzítjük.
• A kapott véregységeket vagy vérkészítményeket rögzítik (intra vagy posztoperatív).
• A folyadék monitorozása az infúzió sebességével és a vizeletkibocsátással történik.
• Az újszülöttkori eredményt (APGAR 1 és 5 percnél, NICU-bevétel és újszülöttkori halálozás) rögzítik.
• A szülés után 12 órával teljes vérképet készítenek. A szülés után minden beteget nyomon követnek a primer szülés utáni vérzés előfordulása (az első 24 órában), a további sebészeti beavatkozásokkal történő újbóli feltárás, a további vérátömlesztés szükségessége (az első 24 órában) vagy az intenzív osztályra történő felvétel tekintetében.
• A becsült vérveszteséget (EBL) a következőképpen értékelték:

A. A használt műtéti törölközők száma. B. A műtéti törülközők súlykülönbsége (CS előtt és után) plusz a szívóegységben lévő vér mennyisége (1 gramm súlykülönbséget számoltunk, ami 1 ml vérveszteséggel egyenlő).

C. EBL-számítás a következő képlet szerint:

EBL= EBV x Preoperatív hematokrit – Posztoperatív hematokrit Posztoperatív hematokrit Ahol EBV a beteg becsült vérmennyisége ml-ben (megfelel a súly kg × 85-ben).

• A műtét után legalább 6 héttel a méh 2D és 3D ultrahangos vizsgálatát végzik el, felmérve a méhüreget (a méhrés meglétét és kiterjedését). A transz-hasi ultrahangot transz-vaginális ultrahanggal kiegészítve, szakértő végzi a Voluson E8 Expert (GE Healthcare Ultrasound Korea, Ltd) ultrahang segítségével. Minden ultrahangos leletet rögzítünk.
• Azokat a betegeket, akiknél a 3-lépéses kezelés sikertelen és császármetszéses méheltávolítással kezelik, sikertelennek tekintik, és kizárják őket a vizsgálatból.
• A hamis pozitív PAS elkerülése érdekében intraoperatív megerősítést kell végezni, ha teljes placenta-leválást vagy teljes placenta-felszaporodást találnak, ezeket a betegeket kizárják a vizsgálatból.