l'efficacité et l'innocuité de l'approche conservatrice en 3 étapes dans la gestion du spectre du placenta accreta (une nouvelle technique)

• Consentement écrit éclairé : après avoir discuté de la nature de l'étude ainsi que de la valeur attendue, des résultats et des effets indésirables éventuels.
• Antécédents médicaux complets : y compris les antécédents obstétricaux complets et les antécédents de grossesse en cours (impliquant le 1er jour de LMP).
• Examen clinique approfondi : examen général (poids corporel de la mère et signes vitaux) et examen obstétrical complet.
• Échographie obstétricale : pour confirmer l'âge gestationnel et l'éligibilité de la grossesse actuelle à participer à l'étude, ainsi qu'une évaluation placentaire complète (diagnostic de PAS - site de placentation et système vasculaire - étendue de l'invasion de la paroi myométriale et des structures environnantes comme invasion de la paroi vésicale), avec confirmation peropératoire aidée par la présence ou non d'une séparation placentaire.
• Tests de laboratoire préopératoires : y compris le temps de prothrombine, la concentration de prothrombine, la formule sanguine complète et les tests de la fonction hépatique et rénale.

• Étapes opératoires : (Une nouvelle technique conservatrice en 3 étapes)

  • Positionnement du patient : sous rachianesthésie, le patient sera placé en décubitus dorsal. Le patient sera ensuite préparé et drapé de la manière habituelle pour une intervention abdominale.
  • Une incision médiane verticale sera pratiquée.
  • La paroi abdominale sera disséquée en couches à l'aide d'instruments de dissection pointus ou d'électro-coagulation jusqu'à l'entrée de la cavité péritonéale.
  • La dissection et la libération de la vessie adhérente de la paroi utérine antérieure aussi bas que possible (pli péritonéal vésico-utérin) ainsi que la déconnexion vasculaire des vaisseaux néoformés reliant le placenta invasif adhérent à la vessie. La dissection sera effectuée latéralement jusqu'à ce que les deux uretères soient atteints et identifiés et dans la ligne médiane jusqu'à ce que le bord inférieur du placenta soit identifié.
  • Une incision utérine transversale au-dessus du bord supérieur du placenta sera effectuée, suivie de l'accouchement du fœtus et d'un clampage immédiat du cordon (< 30 secondes), puis l'utérus sera extériorisé sans essayer de séparer le placenta adhérent et l'incision utérine sera rapprochée par quatre serviettes clips (pour réduire la perte de sang).
  • Dévascularisation du lit placentaire (étape 1) : ligature des artères utérines sur deux niveaux (un immédiatement sous le niveau inférieur du placenta et un autre à au moins 5 mm au-dessus du bord supérieur de la partie adhérente du placenta (artères supéro-vésicales, vaisseaux nourriciers de le placenta envahissant le fond de la vessie sera également ligaturé).
  • Sutures cervicales de contrôle (étape 2) : suture transversale (pleine épaisseur) dans le segment utérin inférieur à au moins 5 mm sous le bord inférieur du placenta avec ou sans point similaire dans la paroi utérine postérieure juste au-dessus des attaches des ligaments utéro-sacrés.
  • Délivrance du placenta avec rognage des parties envahies du myomètre (étape 3) suivie de sutures de compression prises dans un lit placentaire saignant (si présent) puis la reconstruction myométriale se fait par suture continue et sutures matelassées.
  • Une ligature bilatérale des artères iliaques internes (4 cm en aval de son origine) sera effectuée si l'hémostase est toujours insuffisante malgré les étapes mentionnées ci-dessus pour améliorer la dévascularisation pelvienne ou s'il y a une invasion franche de la vessie.
  • En cas de saignement incontrôlé ou d'échec des mesures susmentionnées, une hystérectomie sera pratiquée.
  • Fermeture de la paroi abdominale en couches
• Pour tous les patients, 1 g (10 ml) d'acide tranexamique (Kapron, Amoun, Égypte) dilué dans 20 ml de glucose à 5 % sera administré en perfusion intraveineuse sur 5 minutes, au moins 15 minutes avant l'incision cutanée, en plus de 400 microgrammes le misoprostol (2 comprimés - Cytotec, Pfizer, G.D. Searle LLC) sera administré par voie rectale avec l'insertion du cathéter. Après l'accouchement, les patientes recevront un bolus intraveineux de 5 UI d'ocytocine (Syntocinon, Novartis, Bâle, Suisse) et 20 UI d'ocytocine dans 500 ml de solution lactate de Ringer (perfusée à un débit de 125 ml/h).
• Les étapes opératoires (procédure opératoire, durée opératoire, intervalle de temps entre l'incision cutanée et l'accouchement fœtal, ligature de l'artère iliaque interne) seront enregistrées. Le nombre et la différence de poids des serviettes opératoires (avant et après CS) et la quantité de sang dans l'unité d'aspiration seront également enregistrés.
• Les unités de sang ou les produits sanguins reçus seront enregistrés (intra ou postopératoire).
• La surveillance des fluides sera effectuée par le débit de perfusion et le débit urinaire.
• Le résultat néonatal (APGAR à 1 et 5 minutes, admission à l'USIN et décès néonatal) sera enregistré.
• Une numération globulaire complète sera effectuée 12 heures après l'accouchement. Tous les patients seront suivis après l'accouchement en ce qui concerne la survenue d'une hémorragie post-partum primaire (dans les premières 24 heures), la ré-exploration avec d'autres interventions chirurgicales, la nécessité d'une transfusion sanguine supplémentaire (dans les premières 24 heures) ou l'admission en USI.
• La perte de sang estimée (EBL) a été évaluée comme suit :

A. Le nombre de serviettes opératoires utilisées. B. La différence de poids des serviettes opératoires (avant et après CS) plus la quantité de sang dans l'unité d'aspiration (nous avons calculé 1 gramme de différence de poids égal à 1 ml de sang perdu).

C. Calcul EBL selon la formule suivante :

EBL= EBV x Hématocrite préopératoire- Hématocrite postopératoire Hématocrite postopératoire Où EBV est le volume sanguin estimé du patient en mL (équivaut au poids en kg × 85).

• Au moins 6 semaines après l'opération, une évaluation échographique 2D et 3D de l'utérus sera effectuée, évaluant la cavité utérine (la présence et l'extension d'une niche utérine). Une échographie trans-abdominale complétée par une échographie trans-vaginale, par un expert, à l'aide d'une échographie Voluson E8 Expert (GE Healthcare Ultrasound Korea, Ltd) sera effectuée. Tous les résultats de l'échographie seront enregistrés.
• Les patientes qui échouent à la prise en charge en 3 étapes et qui sont prises en charge par une hystérectomie par césarienne seront considérées et enregistrées comme ayant échoué et seront exclues de l'étude.
• Pour éviter les faux positifs PAS, une confirmation peropératoire sera effectuée, si une séparation placentaire complète ou une accumulation complète de placenta est trouvée, ces patientes seront exclues de l'étude.