Léčba kamenů v horních močových cestách o průměru ≤ 2 cm pomocí inteligentního flexibilního ureteroskopu řízeného tlakem

1. Pozadí Močové kameny jsou časté onemocnění s prevalencí 5–15 %. Má míru opakování 50 % po dobu 5–10 let a asi 75 % po dobu 20 let. Pro populaci je to velká zdravá zátěž. Flexibilní ureteroskopická litotrypse (f-URL) je léčba první volby pro ledvinové kameny o průměru ≤ 2 cm. Výhodou je menší traumatizace, nízké komplikace a rychlé zotavení. Je vhodný i pro horní ureterální konkrementy, reziduální konkrementy po perkutánní nefrolitotomii (PCNL). Lze jej také kombinovat s PCNL pro léčbu komplexních ledvinových konkrementů.

   Pooperační frekvence f-URL se výrazně liší v důsledku různých velikostí zbytkového kamene. Čínský konsenzus flexibilní ureteroskopie doporučuje, aby byl kámen o průměru ≤ 4 mm považován za klinicky nevýznamný reziduální kámen. Když byl zbytkový konkrement definován jako ≤ 3 mm, míra bez konkrementu po dobu jednoho měsíce činila 90 % ledvinových konkrementů ≤ 20 mm a 74,4 % pro konkrementy 10-25 mm. Pokud je zbytkový kámen ≤ 2 mm, nezpůsobuje výrazné příznaky. Na základě této definice ukázala randomizovaná studie Fatiha A, že míra bez litiázy f-URL pro ledvinové kameny ≤ 20 mm byla 85,7 %. Bylo to pouze 30 % u konkrementu > 20 mm u jednoho výkonu, 86,6 % u sekundárního výkonu a 100 % u terciárního výkonu. Když byl reziduální konkrement definován jako ≤ 1 mm, míra bez konkrementu u f-URL byla 64,7 % u jednoho výkonu, 92 % u sekundárního výkonu a celková míra bez konkrementu byla 85,1 % a 100 % pro konkrement > 20 mm a ≤ 20 mm v retrospektivní studii. Když byla míra bez konkrementu definována jako úplná clearance konkrementů, byla po jednom měsíci jediné f-URL pro ledvinový kámen > 30 mm 71 %.

   Pooperační infekce je častou komplikací f-URL. Klíčovým bodem, jak se vyhnout pooperační infekci, je léčba močové infekce, udržování nízké průtokové perfuze a renálního pánevního tlaku (RPP) během operace a kontrola doby operace. Tlak ledvinné pánvičky závisí na velikosti ureterálního pouzdra a flexibilního ureteroskopu, průtoku perfuze a odtoku tradiční f-URL. Je obtížné realizovat monitorování a regulaci tlaku ledvinné pánvičky v reálném čase během operace.

   Pro dosažení vysoké míry bez konkrementů a nízké míry pooperačních infekcí f-URL je navržen a používán nový systém nazvaný flexibilní ureteroskop s inteligentním řízením tlaku v ledvinové pánvi (FURL-ICP). Má platformu pro řízení irigace a sání, používá ureterální přístupový sheath s hrotem citlivým na tlak, umožňuje přesnou regulaci průtoku infuze a řídí vakuové sání pomocí počítačového záznamu a monitorování RPP v reálném čase. Stabilní RPP je udržováno v předem nastaveném bezpečném rozsahu technologií tlakové zpětné vazby. Síla kamene může být během provozu odsávána. Předchozí údaje ukázaly, že pooperační míra bez kamenů byla 90 % za jeden den a 95,6 % za jeden měsíc po operaci a celková míra komplikací byla 14,4 %. Cílem této studie je porovnat účinnost a bezpečnost FURL-ICP a f-URL v léčbě horních močových kamenů o průměru ≤ 2 cm.

2. Cíl Porovnat účinnost a bezpečnost FURL-ICP a tradiční FURL pro léčbu ≤ 2 cm horních močových kamenů.
3. Design studie a účastníci Studie je navržena jako multicentrická, paralelní, randomizovaná kontrolovaná studie se dvěma rameny. Pacienti se budou rekrutovat z 12 čínských terciárních lékařských center. Každé zúčastněné centrum provedlo více než 50 f-URL za měsíc. Do této studie budou pozváni pacienti s konkrementy v horních močových cestách, u kterých je plánována f-URL.
4. Randomizace a maskování Centrální randomizovaná alokace bude použita bez stratifikace. Účastníci budou přiřazeni jednoduchou technikou náhodného výběru s poměrem 1:1. Randomizační seznam je vygenerován statistikem a bezpečně uložen na heslem chráněném počítači centra sponzora. Pouze jeden protokolárně zaslepený koordinátor bude znát heslo a odhalí přiřazení postupně každému centru. Přidělení je odhaleno před chirurgickým dnem. Jednostranný test převahy je určen k porovnání účinnosti a bezpečnosti FURL-ICP a f-URL.
5. Velikost vzorku Velikost vzorku se odhaduje podle SFR jednoho měsíce pro f-URL. Úplné bez kamenů je definováno jako zbytkový kámen o průměru ≤ 2 mm. Na základě předchozích údajů se předpokládá, že SFR FURL-ICP a tradiční f-URL jsou 90 % (PT) a 75 % (PC). 5 % je považováno za nižší marži. Velikost vzorku se vypočítá pomocí vzorců jednostranného testu převahy porovnávajícího dva podíly. Minimální velikost vzorku pro každou skupinu byla 224 a ve studii je potřeba alespoň 449 případů. (https://www.cnstat.org/statx/compute.html).
6. Intervenční metody:

(1) Operační metody intervenční skupiny (FURL-ICP): Každý výkon je dokončen v celkové anestezii v poloze litotomie na zádech s 60-90° šikmým sklonem na postiženou stranu nahoru. Polotuhá ureteroskopie se používá ke kontrole systému močových cest ak umístění 0,032 palcového vodícího drátu. Tlakově měřící ureterální přístupový sheath (UAS) (11/13,8Fr) je zaveden do proximálního ureteru podél vodícího drátu bez skiaskopického vedení. Flexibilní ureteroskopie 7,5 Fr se používá ke kontrole místa porodu UAS, sliznice ledvinné pánvičky a močovodu. Po nastavení UAS do vhodné polohy jsou tlakové senzorické a sací kanály připojeny k zavlažovací a sací plošině. Po vstříknutí vody se provede nulová kalibrace pro tlakový senzorický systém. Na plošině je zvolen plně automatický režim. Průtok perfuze je nastaven mezi 50 až 150 ml/min. Kontrolní hodnota RPP je nastavena mezi -15 až -5 mmHg. Hodnota alarmu tlaku ledvinné pánvičky je nastavena mezi 20 až 30 mmHg. Během operace se používá holmiový laser k rozbití kamenů na prášek (průměr vlákna 200 µm) a flexibilní ureteroskopie se mírně posune dozadu a dopředu, aby se odsaly částice kamenů uvnitř mezery sheathu. Částice větší než mezera sheathu, ale menší než UAS, jsou odsávány přerušovaným vytahováním flexibilní ureteroskopie bez koše. 4-6Fr ureterální stent se ponechá 2 týdny po operaci. Je analyzováno složení kamene. Pokud se nepodaří zavést UAS, zavede se na 2 týdny ureterální stent a provede se druhá fáze FURL-ICP.

(2) Operační metody kontrolní skupiny (tradiční f-URL): Každý postup je dokončen v celkové anestezii v litotomické poloze. Polotuhá ureteroskopie se používá k umístění 0,032 palcového vodícího drátu. Tlakově měřící ureterální přístupový sheath (UAS) (11/13,8Fr) je zaveden do proximálního ureteru podél vodícího drátu bez skiaskopického vedení. Závlahová a odsávací plošina nebude využívána. Flexibilní ureteroskopie 7,5 Fr se používá k rozbití kamene holmiovým laserem (průměr vlákna 200 µm). K odstranění úlomků kamene se používá koš. 4-6Fr ureterální stent se ponechá 2 týdny po operaci. Je analyzováno složení kamene. Pokud se nepodaří zavést UAS, bude na 2 týdny umístěn ureterální stent a bude provedena druhá fáze tradiční f-URL.