Behandling av stenar i övre urinvägarna med en diameter ≤2 cm med intelligent tryckstyrt flexibelt ureteroskop

1. Bakgrund Urinsten är en vanlig sjukdom med en prevalens på 5-15 %. Det har en återfallsfrekvens på 50 % i 5-10 år och cirka 75 % i 20 år. Det är en tung hälsobörda för befolkningen. Flexibelt ureteroskop litotripsy(f-URL) är en förstahandsbehandling för njursten ≤ 2 cm i diameter. Det har fördelen av mindre trauma, låga komplikationer och snabb återhämtning. Den är också lämplig för övre uretärsten, kvarvarande stenar efter perkutan nefrolitotomi (PCNL) Den kan också kombineras med PCNL för behandling av komplex njursten.

   Den postoperativa stenfria graden av f-URL varierar drastiskt på grund av olika storlekar av reststen. Den kinesiska konsensus om flexibel ureteroskopi rekommenderade att sten ≤ 4 mm i diameter skulle betraktas som kliniskt obetydlig stenrest. När reststen definierades som ≤ 3 mm, var den stenfria andelen under en månad 90 % av njursten ≤ 20 mm, och var 74,4 % för sten på 10-25 mm. Det skulle inte orsaka signifikanta symtom när reststenen ≤ 2 mm. Baserat på denna definition visade Fatih A:s randomiserade studie att den stenfria andelen f-URL för njursten ≤ 20 mm var 85,7 %. Det var endast 30 % för sten > 20 mm av enstaka förfaranden, 86,6 % av sekundärt förfarande och 100 % för tertiärt förfarande. När reststenen definierades som ≤ 1 mm, var den stenfria andelen f-URL 64,7 % för en enskild procedur, 92 % för sekundär procedur, och den totala stenfria andelen var 85,1 % och 100 % för sten > 20 mm och ≤ 20 mm respektive genom en retrospektiv studie. När den stenfria andelen definierades som fullständig stenröjning var den 71 % efter en månads enkel f-URL för njursten >30 mm.

   Postoperativ infektion är en vanlig komplikation av f-URL. Nyckelpunkten för att undvika postoperativ infektion inkluderar att behandla urinvägsinfektion, att hålla ett lågt flöde perfusion och njurbäckentryck (RPP) under operationen och att kontrollera operationstiden. Det renala bäckentrycket beror på storleken på ureterhöljet och det flexibla ureteroskopet, flödet av perfusion och utflödet av traditionell f-URL. Det är svårt att realisera övervakning och reglering av njurbäckentrycket i realtid under operationen.

   För att uppnå en hög stenfri frekvens och en låg postoperativ infektionsfrekvens av f-URL, designas och används ett nytt system kallat flexibelt ureteroskop med intelligent kontroll av njurbäckentrycket (FURL-ICP). Den har en plattform för spolnings- och sugkontroll, använder en ureteral åtkomsthölje med en tryckkänslig spets, möjliggör reglering av infusionsflödet exakt och kontrollerar vakuumsugningen genom datoriserad realtidsregistrering och övervakning av RPP. Ett stabilt RPP hålls inom ett förinställt säkert område genom tryckåterkopplingsteknik. Stenkraften kunde sugas ut under drift. Tidigare data visade att postoperativ stenfri andel var 90 % under en dag respektive 95,6 % under en månad efter operationen, och den totala komplikationsfrekvensen var 14,4 %. Syftet med denna studie är att jämföra effektiviteten och säkerheten för FURL-ICP och f-URL vid behandling av övre urinstenar med diameter ≤ 2 cm.

2. Mål Att jämföra effektiviteten och säkerheten hos FURL-ICP och traditionell FURL för behandling av ≤ 2 cm övre urinstenar.
3. Försöksdesign och deltagare Försöket är utformat som en multicenter, parallell, randomiserad kontrollerad studie med två armar. Patienter kommer att rekryteras från 12 kinesiska tertiärmedicinska centra. Varje deltagande center utförde >50 f-URLs per månad. Patienter med stenar i övre urinvägarna schemalagda för f-URL kommer att bjudas in i denna studie.
4. Randomisering och maskering Central randomiserad tilldelning kommer att användas utan stratifiering. Deltagarna kommer att tilldelas genom en enkel stickprovsteknik med en hastighet av 1:1. En randomiseringslista genereras av en statistiker och lagras säkert på en lösenordsskyddad dator i sponsorcentret. Endast en protokollförblindad koordinator kommer att känna till lösenordet och avslöja uppdragen i sekvens för varje center. Tilldelningen avslöjas innan operationsdagen. Ensidigt överlägsenhetstest är utformat för att jämföra effektiviteten och säkerheten för FURL-ICP och f-URL.
5. Provstorlek Provstorleken uppskattas av SFR till en månad för f-URL. Fullständig stenfri definieras som reststen ≤ 2 mm i diameter. SFR för FURL-ICP och traditionell f-URL antas vara 90 % (PT) respektive 75 % (PC), baserat på tidigare data. 5 % anses vara en sämre marginal. Provstorleken beräknas med formlerna för ett ensidigt överlägsenhetstest som jämför två proportioner. Minsta urvalsstorlek för varje grupp var 224, och minst 449 fall behövs i studien. (https://www.cnstat.org/statx/compute.html).
6. Interventionsmetoder:

（1） Operationsmetoder för interventionsgruppen (FURL-ICP): Varje procedur genomförs under generell anestesi i ryggläge med litotomi med 60-90° snett på den drabbade sidan uppåt. En halvstyv ureteroskopi används för att kontrollera urinvägssystemet och för att placera en 0,032-tums styrtråd. En tryckmätande ureteral access sheath (UAS) (11/13,8Fr) förs in i den proximala uretern längs styrtråden utan fluoroskopisk vägledning. En 7,5 Fr flexibel ureteroskopi används för att kontrollera leveransplatsen för UAS, slemhinnan i njurbäckenet och urinledaren. Efter justering av UAS i lämpligt läge ansluts trycksensor- och sugkanalerna till bevattnings- och sugplattformen. Efter att ha injicerats med vatten utförs en nollkalibrering för trycksensorsystemet. Ett helautomatiskt läge väljs på plattformen. Perfusionsflödet är inställt på mellan 50 och 150 ml/min. RPP-kontrollvärdet är inställt mellan -15 till -5 mmHg. Larmvärdet för njurbäckentrycket är inställt mellan 20 och 30 mmHg. Under operationen används en holmiumlaser för att bryta stenar till pulver (fiberdiameter 200 µm), och den flexibla ureteroskopin flyttas lite fram och tillbaka för att suga ut stenpartiklarna inuti mantelgapet. Partiklar som är större än höljesgapet men mindre än UAS sugs ut genom att intermittent dra tillbaka den flexibla ureteroskopin utan att korga. En 4-6Fr ureteral stent lämnas i 2 veckor efter operationen. Stensammansättningen analyseras. Om UAS misslyckas med att placeras kommer ureteral stent att placeras i 2 veckor och ett andra steg FURL-ICP kommer att utföras.

（2）Kontrollgruppens operationsmetoder（traditionell f-URL）： Varje procedur genomförs under generell anestesi i litotomiposition. En halvstyv ureteroskopi används för att placera en 0,032-tums styrtråd. En tryckmätande ureteral access sheath (UAS) (11/13,8Fr) förs in i den proximala uretern längs styrtråden utan fluoroskopisk vägledning. Bevattnings- och sugplattformen kommer inte att användas. En 7,5 Fr flexibel ureteroskopi används för att bryta stenen med en holmiumlaser (fiberdiameter 200 µm). En korg används för att ta bort stenbitarna. En 4-6Fr ureteral stent lämnas i 2 veckor efter operationen. Stensammansättningen analyseras. Om UAS misslyckas att placeras, kommer ureteral stent att placeras i 2 veckor och en andra etapp traditionell f-URL kommer att utföras.