Behandling av steiner i øvre urinveier med en diameter ≤2 cm med intelligent trykkkontrollert fleksibelt ureteroskop

1. Bakgrunn Urinstein er en vanlig sykdom med en prevalensrate på 5-15 %. Det har en gjentakelsesrate på 50 % i 5-10 år, og omtrent 75 % i 20 år. Det er en tung sunn belastning for befolkningen. Fleksibelt ureteroskop litotripsy(f-URL) er en førstelinjebehandling for nyrestein ≤ 2 cm i diameter. Det har fordelen av mindre traumer, lave komplikasjoner og rask restitusjon. Den er også egnet for øvre ureteralsten, reststenen etter perkutan nefrolitotomi (PCNL) Den kan også kombineres med PCNL for behandling av komplekse nyresten.

   Den postoperative steinfrie raten for f-URL varierer drastisk på grunn av forskjellige størrelser på reststein. Den kinesiske konsensus om fleksibel ureteroskopi anbefalte at stein ≤ 4 mm i diameter bør betraktes som klinisk ubetydelig reststein. Når reststein ble definert som ≤ 3 mm, var steinfri rate i en måned 90 % av nyrestein ≤ 20 mm, og var 74,4 % for stein på 10-25 mm. Det vil ikke gi signifikante symptomer når reststeinen er ≤ 2 mm. Basert på denne definisjonen, viste Fatih A sin randomiserte studie at den steinfrie raten av f-URL for nyresten ≤ 20 mm var 85,7 %. Det var bare 30 % for stein > 20 mm med enkel prosedyre, 86,6 % av sekundær prosedyre og 100 % for tertiær prosedyre. Når reststeinen ble definert som ≤ 1 mm, var den steinfrie andelen av f-URL 64,7 % for en enkelt prosedyre, 92 % for sekundær prosedyre, og den totale steinfrie andelen var 85,1 % og 100 % for stein > 20 mm og ≤ 20 mm henholdsvis ved en retrospektiv studie. Når steinfri rate ble definert som fullstendig steinrydning, var den 71 % etter én måned med enkelt f-URL for nyrestein >30 mm.

   Postoperativ infeksjon er en vanlig komplikasjon av f-URL. Nøkkelpunktet for å unngå postoperativ infeksjon inkluderer å behandle urinveisinfeksjon, å holde lav gjennomstrømning perfusjon og nyrebekkentrykk (RPP) under operasjonen, og å kontrollere operasjonstiden. Nyrebekkentrykket avhenger av størrelsen på ureterskjede og fleksibelt ureteroskop, strømmen av perfusjon og utstrømning av tradisjonell f-URL. Det er vanskelig å realisere sanntidsovervåking og regulering av nyrebekkentrykket under operasjonen.

   For å realisere en høy steinfri rate og en lav postoperativ infeksjonsrate av f-URL, er et nytt system kalt fleksibelt ureteroskop med intelligent kontroll av nyrebekkentrykket (FURL-ICP) designet og brukt. Den har en irrigasjons- og sugekontrollplattform, bruker en ureteral tilgangshylse med en trykkfølsom spiss, muliggjør regulering av infusjonsstrømmen nøyaktig, og kontrollerer vakuumsugingen ved datastyrt sanntidsregistrering og overvåking av RPP. Et stabilt RPP holdes innenfor et forhåndsinnstilt sikkert område av trykktilbakemeldingsteknologi. Steinkraften kunne suges ut under drift. Tidligere data viste at postoperativ steinfri rate var henholdsvis 90 % i én dag og 95,6 % i én måned etter operasjonen, og den totale komplikasjonsraten var 14,4 %. Målet med denne studien er å sammenligne effekten og sikkerheten for FURL-ICP og f-URL ved behandling av øvre urinstein med diameter ≤ 2 cm.

2. Mål Å sammenligne effektiviteten og sikkerheten til FURL-ICP og tradisjonell FURL for behandling av ≤ 2 cm øvre urinstein.
3. Forsøksdesign og deltakere Forsøket er designet som en multisenter, parallell, randomisert kontrollert studie med to armer. Pasienter vil bli rekruttert fra 12 kinesiske tertiærmedisinske sentre. Hvert deltakende senter utførte >50 f-URLer per måned. Pasienter med steiner i øvre urinveier planlagt for f-URL vil bli invitert til denne studien.
4. Randomisering og maskering Sentral randomisert tildeling vil bli brukt uten stratifisering. Deltakerne vil bli tildelt ved en enkel stikkprøveteknikk med en hastighet på 1:1. En randomiseringsliste genereres av en statistiker og lagres trygt på en passordbeskyttet datamaskin i sponsorsenteret. Bare én protokollblind koordinator vil kjenne passordet og avsløre oppgavene i rekkefølge til hvert senter. Tildelingen avsløres før operasjonsdagen. Ensidig overlegenhetstest er designet for å sammenligne effektiviteten og sikkerheten til FURL-ICP og f-URL.
5. Prøvestørrelse Prøvestørrelse er estimert ved SFR på én måned for f-URL. Fullstendig steinfri er definert som reststein ≤ 2mm i diameter. SFR-ene til FURL-ICP og tradisjonell f-URL antas å være henholdsvis 90 % (PT) og 75 % (PC), basert på tidligere data. 5 % anses som en dårligere margin. Prøvestørrelsen beregnes med formlene for en ensidig overlegenhetstest som sammenligner to proporsjoner. Minste utvalgsstørrelse for hver gruppe var 224, og minst 449 tilfeller er nødvendig i studien. (https://www.cnstat.org/statx/compute.html).
6. Intervensjonsmetoder:

（1）Operasjonsmetoder for intervensjonsgruppe(FURL-ICP): Hver prosedyre fullføres under generell anestesi i liggende litotomistilling med 60-90° skrå på den berørte siden oppover. En halvstiv ureteroskopi brukes til å kontrollere urinveissystemet og plassere en 0,032-tommers guidewire. En trykkmålende ureteral access sheath (UAS) (11/13.8Fr) settes inn i den proksimale ureter langs guidewiren uten fluoroskopisk veiledning. En 7,5 Fr fleksibel ureteroskopi brukes til å sjekke leveringsstedet til UAS, slimhinnen i nyrebekkenet og urinlederen. Etter justering av UAS i passende posisjon, kobles trykksensor- og sugekanalene til vannings- og sugeplattformen. Etter å ha blitt injisert med vann, utføres en nullkalibrering for trykksensorsystemet. En helautomatisk modus velges på plattformen. Perfusjonsstrømmen er satt til mellom 50 og 150 ml/min. RPP-kontrollverdien er satt mellom -15 til -5 mmHg. Alarmverdien for nyrebekkentrykket er satt til mellom 20 og 30 mmHg. Under operasjonen brukes en holmiumlaser for å bryte steiner til pulver (fiberdiameter 200 µm), og den fleksible ureteroskopien flyttes litt frem og tilbake for å suge ut steinpartiklene inne i skjedegapet. Partikler som er større enn skjedegapet, men mindre enn UAS, suges ut ved periodisk å trekke den fleksible ureteroskopien uten å fylle i kurv. En 4-6Fr ureteral stent blir stående i 2 uker etter operasjonen. Steinsammensetning analyseres. Hvis UAS ikke kan plasseres, vil ureteral stent bli plassert i 2 uker og en andre fase FURL-ICP vil bli utført.

（2）Operasjonsmetoder for kontrollgruppen（tradisjonell f-URL）： Hver prosedyre fullføres under generell anestesi i litotomistilling. En halvstiv ureteroskopi brukes til å plassere en 0,032-tommers guidewire. En trykkmålende ureteral access sheath (UAS) (11/13.8Fr) settes inn i den proksimale ureter langs guidewiren uten fluoroskopisk veiledning. Vannings- og sugeplattformen vil ikke bli brukt. En 7,5 Fr fleksibel ureteroskopi brukes til å bryte steinen med en holmiumlaser (fiberdiameter 200 µm). En kurv brukes til å fjerne steinbitene. En 4-6Fr ureteral stent blir stående i 2 uker etter operasjonen. Steinsammensetning analyseres. Hvis UAS ikke kan plasseres, vil ureteral stent bli plassert i 2 uker og en andre fase tradisjonell f-URL vil bli utført.