Ylempien virtsateiden kivien, joiden halkaisija on ≤ 2 cm, hoito älykkäällä paineohjatulla joustavalla ureteroskoopilla

1. Tausta Virtsakivi on yleinen sairaus, jonka esiintyvyys on 5-15 %. Sen uusiutumisaste on 50 % 5-10 vuoden ajan ja noin 75 % 20 vuoden ajan. Se on raskas terveellinen taakka väestölle. Joustava ureteroscope-litotripsia (f-URL) on ensilinjan hoitomuoto halkaisijaltaan ≤ 2 cm:n munuaiskiville. Sen etuna on vähemmän traumoja, vähäiset komplikaatiot ja nopea paraneminen. Se soveltuu myös ylempään virtsanjohtimeen, perkutaanisen nefrolitotomia (PCNL) jälkeiseen jäännöskiviin. Voidaan myös yhdistää PCNL:n kanssa monimutkaisten munuaiskivisten hoitoon.

   Leikkauksen jälkeinen f-URL:n kivivapaa määrä vaihtelee voimakkaasti erikokoisten jäännöskivien vuoksi. Kiinalainen konsensus joustavasta ureteroskopiasta suositteli, että halkaisijaltaan ≤ 4 mm olevaa kiveä tulisi pitää kliinisesti merkityksettömänä jäännöskivenä. Kun jäännöskiveksi määriteltiin ≤ 3 mm, kivivapaa määrä yhden kuukauden aikana oli 90 % munuaiskivistä ≤ 20 mm ja 74,4 % 10-25 mm kivellä. Se ei aiheuttaisi merkittäviä oireita, kun jäännöskivi on ≤ 2 mm. Tämän määritelmän perusteella Fatih A:n satunnaistettu koe osoitti, että f-URL:n kivivapaa määrä munuaiskivissä ≤ 20 mm oli 85,7 %. Se oli vain 30 % kivelle > 20 mm yksittäisestä toimenpiteestä, 86,6 % toissijaisesta toimenpiteestä ja 100 % kolmannelle toimenpiteelle. Kun jäännöskiveksi määriteltiin ≤ 1 mm, f-URL-osoitteen kivettömien määrä oli 64,7 % yksittäisellä toimenpiteellä, 92 % toissijaisessa toimenpiteessä ja kokonaiskivetön määrä oli 85,1 % ja 100 % kivellä > 20 mm. ja ≤ 20 mm retrospektiivisen tutkimuksen mukaan. Kun kivivapaa määrä määriteltiin täydelliseksi kivien puhdistumiseksi, se oli 71 % kuukauden yhden f-URL-osoitteen jälkeen munuaiskiville >30 mm.

   Leikkauksen jälkeinen infektio on f-URL:n yleinen komplikaatio. Keskeistä postoperatiivisten infektioiden välttämiseksi on virtsatieinfektion hoito, alhaisen virtauksen ja munuaisaltaan paineen (RPP) pitäminen leikkauksen aikana sekä leikkausajan kontrollointi. Munuaislantion paine riippuu virtsanjohtimen ja joustavan ureteroskoopin koosta, perfuusion virtauksesta ja perinteisen f-URL:n ulosvirtauksesta. Munuaislantion paineen reaaliaikainen seuranta ja säätely leikkauksen aikana on vaikeaa.

   F-URL:n korkean kivien vapaan määrän ja alhaisen postoperatiivisen infektioasteen saavuttamiseksi suunnitellaan ja käytetään uutta joustavaa ureteroscope-järjestelmää, jossa on älykäs munuaislantion paineen hallinta (FURL-ICP). Siinä on huuhtelu- ja imuohjausalusta, se käyttää virtsanjohtimen pääsysuojaa, jossa on paineherkkä kärki, mahdollistaa infuusiovirtauksen tarkan säätelyn ja ohjaa tyhjiöimua tietokoneistetun reaaliaikaisen RPP:n tallennuksen ja valvonnan avulla. Vakaa RPP pysyy ennalta asetetulla turvallisella alueella paineen takaisinkytkentätekniikan avulla. Kivivoima voi imeytyä pois käytön aikana. Aiemmat tiedot osoittivat, että leikkauksen jälkeinen kivivapaa osuus oli 90 % yhden päivän ajan ja 95,6 % kuukauden ajan leikkauksen jälkeen, ja kokonaiskomplikaatioiden määrä oli 14,4 %. Tämän tutkimuksen tavoitteena on vertailla FURL-ICP:n ja f-URL:n tehokkuutta ja turvallisuutta halkaisijaltaan ≤ 2 cm olevien ylävirtsakivien hoidossa.

2. Tavoite Vertaa FURL-ICP:n ja perinteisen FURL:n tehoa ja turvallisuutta ≤ 2 cm:n ylävirtsakivien hoidossa.
3. Kokeen suunnittelu ja osallistujat Tutkimus on suunniteltu monikeskukseksi, rinnakkaiseksi, satunnaistetuksi kontrolloiduksi tutkimukseksi kahdella haaralla. Potilaita rekrytoidaan 12 kiinalaisesta korkea-asteen lääketieteellisestä keskuksesta. Jokainen osallistuva keskus teki yli 50 f-URL-osoitetta kuukaudessa. Potilaat, joilla on ylempien virtsateiden kiviä f-URL:lle, kutsutaan tähän tutkimukseen.
4. Satunnaistaminen ja peittäminen Keskitettyä satunnaistettua allokaatiota käytetään ilman kerrostumista. Osallistujat jaetaan yksinkertaisella satunnaisotantatekniikalla nopeudella 1:1. Tilastomies luo satunnaistusluettelon, joka tallennetaan turvallisesti sponsorikeskuksen salasanalla suojattuun tietokoneeseen. Vain yksi protokollasokkoinen koordinaattori tietää salasanan ja paljastaa tehtävät järjestyksessä kullekin keskukselle. Jako selviää ennen leikkauspäivää. Yksipuolinen paremmuustesti on suunniteltu vertaamaan FURL-ICP:n ja f-URL:n tehokkuutta ja turvallisuutta.
5. Otoksen koko SFR on arvioinut otoksen koon f-URL:lle kuukaudeksi. Täysin kivitön määritellään jäännöskiveksi, jonka halkaisija on ≤ 2 mm. FURL-ICP:n ja perinteisen f-URL:n SFR:n oletetaan olevan 90 % (PT) ja 75 % (PC) aiempien tietojen perusteella. 5 % katsotaan alemmaksi marginaaliksi. Otoskoko lasketaan yksipuolisen paremmuustestin kaavoilla, joissa verrataan kahta suhdetta. Kunkin ryhmän vähimmäisotoskoko oli 224, ja tutkimukseen tarvitaan vähintään 449 tapausta. (https://www.cnstat.org/statx/compute.html).
6. Interventiomenetelmät:

(1) Interventioryhmän (FURL-ICP) leikkausmenetelmät: Jokainen toimenpide suoritetaan yleisanestesiassa litotomia-asennossa selällään 60-90° vinosti vaurioitunut puoli ylöspäin. Puolijäykkää ureteroskopiaa käytetään virtsateiden järjestelmän tarkistamiseen ja 0,032 tuuman ohjauslangan asettamiseen. Painetta mittaava virtsanjohdin (UAS) (11/13.8Fr) asetetaan proksimaaliseen virtsanjohtimeen ohjainlankaa pitkin ilman fluoroskopista ohjausta. 7,5 Fr:n joustavalla ureteroskopialla tarkistetaan UAS:n toimituspaikka, munuaislantion limakalvo ja virtsanjohdin. Kun UAS on säädetty sopivaan asentoon, paineanturi- ja imukanavat liitetään kastelu- ja imutasoon. Veden ruiskutuksen jälkeen paineanturijärjestelmälle suoritetaan nollakalibrointi. Alustalla on valittu täysin automaattinen tila. Perfuusiovirtaus asetetaan välille 50 - 150 ml/min. RPP-säätöarvo asetetaan välille -15 - -5 mmHg. Munuaislantion paineen hälytysarvo on asetettu välille 20 - 30 mmHg. Leikkauksen aikana holmiumlaserilla murskataan kivet jauheiksi (kuidun halkaisija 200 µm) ja joustavaa ureteroskopiaa liikutetaan hieman edestakaisin vaipparaon sisällä olevien kivihiukkasten imemiseksi. Hiukkaset, jotka ovat suuremmat kuin vaipan rako, mutta pienemmät kuin UAS, imetään ulos vetämällä ajoittain joustavaa ureteroskopiaa ilman koria. 4-6Fr virtsaputken stentti jätetään 2 viikoksi leikkauksen jälkeen. Kiven koostumus analysoidaan. Jos UAS:n asettaminen epäonnistuu, virtsanjohtimen stentti asetetaan 2 viikoksi ja suoritetaan toisen vaiheen FURL-ICP.

(2) Kontrolliryhmän leikkausmenetelmät (perinteinen f-URL): Jokainen toimenpide suoritetaan yleisanestesiassa litotomia-asennossa. Puolijäykkää ureteroskopiaa käytetään 0,032 tuuman ohjauslangan sijoittamiseen. Painetta mittaava virtsanjohdin (UAS) (11/13.8Fr) asetetaan proksimaaliseen virtsanjohtimeen ohjainlankaa pitkin ilman fluoroskopista ohjausta. Kastelu- ja imulavaa ei käytetä. Kiven murtamiseen käytetään 7,5 Fr:n joustavaa ureteroskopiaa holmiumlaserilla (kuidun halkaisija 200 µm). Kiven sirpaleiden poistamiseen käytetään koria. 4-6Fr virtsaputken stentti jätetään 2 viikoksi leikkauksen jälkeen. Kiven koostumus analysoidaan. Jos UAS:n asettaminen epäonnistuu, virtsanjohtimen stentti asetetaan 2 viikoksi ja suoritetaan toisen vaiheen perinteinen f-URL.