Tratamento de cálculos do trato urinário superior com diâmetro ≤ 2 cm por ureteroscópio flexível controlado por pressão inteligente

1. Antecedentes A pedra na urina é uma doença comum com uma taxa de prevalência de 5-15%. Tem uma taxa de recorrência de 50% em 5 a 10 anos e cerca de 75% em 20 anos. É um fardo pesado e saudável para a população. A litotripsia com ureteroscópio flexível (f-URL) é um tratamento de primeira linha para cálculos renais ≤ 2 cm de diâmetro. Tem a vantagem de menos trauma, poucas complicações e rápida recuperação. Também é adequado para cálculos ureterais superiores, cálculos residuais após nefrolitotomia percutânea (PCNL). Também pode ser combinado com PCNL para o tratamento de cálculos renais complexos.

   A taxa livre de cálculo pós-operatório de f-URL varia drasticamente devido a diferentes tamanhos de cálculo residual. O consenso chinês de ureteroscopia flexível recomendou que cálculos com diâmetro ≤ 4 mm devem ser considerados como cálculos residuais clinicamente insignificantes. Quando o cálculo residual foi definido como ≤ 3 mm, a taxa livre de cálculo em um mês foi de 90% para cálculos renais ≤ 20 mm e foi de 74,4% para cálculo de 10-25 mm. Não causaria sintomas significativos quando o cálculo residual ≤ 2 mm. Com base nessa definição, o estudo randomizado de Fatih A mostrou que a taxa livre de cálculos de f-URL para cálculos renais ≤ 20 mm foi de 85,7%. Foi de apenas 30% para cálculo > 20 mm em procedimento único, 86,6% em procedimento secundário e 100% em procedimento terciário. Quando a pedra residual foi definida como ≤ 1 mm, a taxa livre de pedra de f-URL foi de 64,7% para um único procedimento, 92% para procedimento secundário e a taxa geral livre de pedra foi de 85,1% e 100% para pedra > 20 mm e ≤ 20 mm, respectivamente, por estudo retrospectivo. Quando a taxa livre de cálculo foi definida como eliminação completa do cálculo, foi de 71% após um mês de f-URL único para cálculo renal >30 mm.

   A infecção pós-operatória é uma complicação comum do f-URL. O ponto-chave para evitar infecção pós-operatória inclui tratar a infecção urinária, manter um baixo fluxo de perfusão e pressão pélvica renal (PDR) durante a operação e controlar o tempo de operação. A pressão pélvica renal depende do tamanho da bainha ureteral e do ureteroscópio flexível, do fluxo de perfusão e do fluxo de saída do f-URL tradicional. É difícil realizar monitoramento e regulação em tempo real da pressão pélvica renal durante a operação.

   Para obter uma alta taxa livre de cálculos e uma baixa taxa de infecção pós-operatória de f-URL, um novo sistema denominado ureteroscópio flexível com controle inteligente da pressão pélvica renal (FURL-ICP) foi projetado e usado. Possui uma plataforma de controle de irrigação e sucção, utiliza uma bainha de acesso ureteral com ponta sensível à pressão, permite a regulação precisa do fluxo de infusão e controla a sucção a vácuo por registro e monitoramento computadorizado em tempo real do PPR. Um RPP estável é mantido dentro de uma faixa segura predefinida pela tecnologia de feedback de pressão. O poder da pedra pode ser sugado durante a operação. Dados anteriores mostraram que a taxa livre de cálculos pós-operatórios foi de 90% por um dia e 95,6% por um mês após a operação, respectivamente, e a taxa geral de complicações foi de 14,4%. O objetivo deste estudo é comparar a eficácia e segurança de FURL-ICP e f-URL no tratamento de cálculos urinários superiores com diâmetro ≤ 2cm.

2. Objetivo Comparar a eficácia e segurança de FURL-ICP e FURL tradicional para o tratamento de cálculos urinários superiores ≤ 2cm.
3. Concepção do estudo e participantes O estudo foi concebido como um estudo multicêntrico, paralelo, randomizado e controlado com dois braços. Os pacientes serão recrutados em 12 centros médicos terciários chineses. Cada centro participante realizou mais de 50 f-URLs por mês. Pacientes com cálculos do trato urinário superior agendados para f-URL serão convidados para este estudo.
4. Randomização e mascaramento A alocação aleatória central será usada sem estratificação. Os participantes serão designados por uma técnica de amostragem aleatória simples com uma taxa de 1:1. Uma lista de randomização é gerada por um estatístico e armazenada com segurança em um computador protegido por senha do centro do patrocinador. Apenas um coordenador cego de protocolo saberá a senha e revelará as atribuições em sequência para cada centro. A alocação é revelada antes do dia da cirurgia. O teste de superioridade unilateral é projetado para comparar a eficácia e segurança de FURL-ICP e f-URL.
5. Tamanho da amostra O tamanho da amostra é estimado por SFR de um mês para f-URL. Totalmente livre de cálculo é definido como cálculo residual ≤ 2 mm de diâmetro. Presume-se que os SFRs de FURL-ICP e f-URL tradicional sejam 90% (PT) e 75% (PC), respectivamente, com base em dados anteriores. 5% é considerado uma margem inferior. O tamanho da amostra é calculado com as fórmulas de um teste de superioridade unilateral comparando duas proporções. O tamanho mínimo da amostra para cada grupo foi de 224, e pelo menos 449 casos são necessários no estudo. (https://www.cnstat.org/statx/compute.html).
6. Métodos de intervenção:

（1）Métodos de operação do grupo de intervenção (FURL-ICP): Cada procedimento é concluído sob anestesia geral em posição de litotomia supina com 60-90° oblíquo no lado afetado para cima. Uma ureteroscopia semi-rígida é usada para verificar o sistema do trato urinário e para colocar um fio-guia de 0,032 polegadas. Uma bainha de acesso ureteral de medição de pressão (UAS) (11/13.8Fr) é inserida no ureter proximal ao longo do fio-guia sem orientação fluoroscópica. Uma ureteroscopia flexível de 7,5 Fr é usada para verificar o local de entrega do UAS, mucosa da pelve renal e ureter. Depois de ajustar o UAS na posição adequada, os canais de sensor de pressão e sucção são conectados à plataforma de irrigação e sucção. Após ser injetado com água, é realizada uma calibração zero para o sistema sensor de pressão. Um modo totalmente automático é selecionado na plataforma. O fluxo de perfusão é ajustado entre 50 a 150 mL/min. O valor de controle RPP é definido entre -15 a -5 mmHg. O valor do alarme de pressão pélvica renal é definido entre 20 e 30 mmHg. Durante a operação, um laser de hólmio é usado para quebrar as pedras em pó (diâmetro da fibra de 200 µm) e a ureteroscopia flexível é movida para frente e para trás ligeiramente para sugar as partículas de pedra dentro da abertura da bainha. Partículas maiores que o espaço da bainha, mas menores que o UAS, são sugadas pela retirada intermitente da ureteroscopia flexível sem encestamento. Um stent ureteral 4-6Fr é deixado por 2 semanas após a operação. A composição da pedra é analisada. Se o UAS não for colocado, o stent ureteral será colocado por 2 semanas e um segundo estágio FURL-ICP será realizado.

（2）Métodos de operação do grupo de controle（f-URL tradicional）： Cada procedimento é concluído sob anestesia geral na posição de litotomia. Uma ureteroscopia semi-rígida é usada para colocar um fio-guia de 0,032 polegadas. Uma bainha de acesso ureteral de medição de pressão (UAS) (11/13.8Fr) é inserida no ureter proximal ao longo do fio-guia sem orientação fluoroscópica. A plataforma de irrigação e aspiração não será utilizada. Uma ureteroscopia flexível de 7,5 Fr é usada para quebrar o cálculo com um laser de hólmio (diâmetro da fibra de 200 µm). Uma cesta é usada para remover os fragmentos de pedra. Um stent ureteral 4-6Fr é deixado por 2 semanas após a operação. A composição da pedra é analisada. Se o UAS não for colocado, o stent ureteral será colocado por 2 semanas e um f-URL tradicional de segundo estágio será realizado.