Behandlung von Steinen im oberen Harntrakt mit einem Durchmesser ≤ 2 cm durch ein intelligentes druckgesteuertes flexibles Ureteroskop

1. Hintergrund Harnsteine ​​sind eine häufige Erkrankung mit einer Prävalenzrate von 5-15 %. Es hat eine Rezidivrate von 50 % für 5-10 Jahre und etwa 75 % für 20 Jahre. Es ist eine schwere gesundheitliche Belastung für die Bevölkerung. Die flexible Ureteroskop-Lithotripsie (f-URL) ist eine Erstlinienbehandlung für Nierensteine ​​mit einem Durchmesser von ≤ 2 cm. Sie hat den Vorteil weniger Traumata, geringer Komplikationen und schneller Genesung. Es ist auch für obere Harnleitersteine, Reststeine ​​nach perkutaner Nephrolithotomie (PCNL) geeignet. Es kann auch mit PCNL zur Behandlung komplexer Nierensteine ​​kombiniert werden.

   Die postoperative Steinfreiheitsrate von f-URL variiert drastisch aufgrund unterschiedlicher Reststeingrößen. Der chinesische Konsens zur flexiblen Ureteroskopie empfahl, dass Stein mit einem Durchmesser von ≤ 4 mm als klinisch unbedeutender Reststein angesehen werden sollte. Wenn Reststeine ​​mit ≤ 3 mm definiert wurden, betrug die steinfreie Rate für einen Monat 90 % bei Nierensteinen ≤ 20 mm und 74,4 % bei Steinen von 10–25 mm. Es würde keine signifikanten Symptome verursachen, wenn der Reststein ≤ 2 mm ist. Basierend auf dieser Definition zeigte die randomisierte Studie von Fatih A., dass die Steinfreiheitsrate von f-URL für Nierensteine ​​≤ 20 mm 85,7 % betrug. Es waren nur 30 % bei Steinen > 20 mm beim Einzelverfahren, 86,6 % beim Sekundärverfahren und 100 % beim Tertiärverfahren. Wenn der Reststein als ≤ 1 mm definiert wurde, betrug die Steinfreiheitsrate von f-URL 64,7 % für einen einzelnen Eingriff, 92 % für einen sekundären Eingriff und die Gesamtsteinfreiheitsrate betrug 85,1 % und 100 % für Stein > 20 mm bzw. ≤ 20 mm in einer retrospektiven Studie. Wenn die Steinfreiheitsrate als vollständige Steinentfernung definiert wurde, betrug sie 71 % nach einem Monat mit einer einzelnen f-URL für Nierensteine ​​> 30 mm.

   Eine postoperative Infektion ist eine häufige Komplikation von f-URL. Der Schlüsselpunkt zur Vermeidung postoperativer Infektionen umfasst die Behandlung von Harnwegsinfektionen, die Aufrechterhaltung einer niedrigen Perfusion und des Nierenbeckendrucks (RPP) während der Operation sowie die Kontrolle der Operationszeit. Der Nierenbeckendruck hängt von der Größe der Ureterscheide und des flexiblen Ureteroskops, dem Perfusionsfluss und dem Abfluss der traditionellen f-URL ab. Es ist schwierig, eine Echtzeitüberwachung und Regulierung des Nierenbeckendrucks während der Operation zu realisieren.

   Um eine hohe Steinfreiheitsrate und eine niedrige postoperative Infektionsrate von f-URL zu erreichen, wird ein neues System namens flexibles Ureteroskop mit intelligenter Kontrolle des Nierenbeckendrucks (FURL-ICP) entwickelt und verwendet. Es verfügt über eine Steuerungsplattform für Spülung und Absaugung, verwendet eine Ureterzugangshülle mit druckempfindlicher Spitze, ermöglicht eine präzise Regulierung des Infusionsflusses und steuert die Vakuumabsaugung durch computergestützte Echtzeitaufzeichnung und -überwachung von RPP. Ein stabiler RPP wird durch die Druckrückkopplungstechnologie innerhalb eines voreingestellten sicheren Bereichs gehalten. Der Steinstrom könnte während des Betriebs abgesaugt werden. Frühere Daten zeigten, dass die postoperative Steinfreiheitsrate einen Tag lang 90 % bzw. einen Monat nach der Operation 95,6 % betrug und die Gesamtkomplikationsrate 14,4 % betrug. Das Ziel dieser Studie ist es, die Wirksamkeit und Sicherheit von FURL-ICP und f-URL bei der Behandlung von oberen Harnsteinen mit einem Durchmesser von ≤ 2 cm zu vergleichen.

2. Ziel Vergleich der Wirksamkeit und Sicherheit von FURL-ICP und herkömmlichem FURL für die Behandlung von oberen Harnsteinen von ≤ 2 cm.
3. Studiendesign und Teilnehmer Die Studie ist als multizentrische, parallele, randomisierte, kontrollierte Studie mit zwei Armen konzipiert. Die Patienten werden aus 12 chinesischen tertiären medizinischen Zentren rekrutiert. Jedes teilnehmende Zentrum führte >50 f-URLs pro Monat durch. Patienten mit Steinen der oberen Harnwege, die für f-URL vorgesehen sind, werden in diese Studie eingeladen.
4. Randomisierung und Maskierung Es wird eine zentrale randomisierte Zuordnung ohne Schichtung verwendet. Die Zuteilung der Teilnehmer erfolgt durch ein einfaches Zufallsverfahren im Verhältnis 1:1. Eine Randomisierungsliste wird von einem Statistiker erstellt und sicher auf einem passwortgeschützten Computer des Sponsorenzentrums gespeichert. Nur ein protokollblinder Koordinator wird das Passwort kennen und die Zuweisungen der Reihe nach an jedes Zentrum weitergeben. Die Zuordnung wird vor dem OP-Tag bekannt gegeben. Der einseitige Überlegenheitstest dient zum Vergleich der Wirksamkeit und Sicherheit von FURL-ICP und f-URL.
5. Stichprobengröße Die Stichprobengröße wird durch SFR von einem Monat für f-URL geschätzt. Vollständige Steinfreiheit ist definiert als Reststein mit einem Durchmesser von ≤ 2 mm. Die SFRs von FURL-ICP und traditionellem f-URL werden basierend auf früheren Daten auf 90 % (PT) bzw. 75 % (PC) geschätzt. 5 % gelten als untere Marge. Der Stichprobenumfang wird mit den Formeln eines einseitigen Überlegenheitstests berechnet, der zwei Anteile vergleicht. Die Mindeststichprobengröße für jede Gruppe betrug 224, und für die Studie werden mindestens 449 Fälle benötigt. (https://www.cnstat.org/statx/compute.html).
6. Interventionsmethoden:

（1）Operationsmethoden der Interventionsgruppe (FURL-ICP)： Jedes Verfahren wird unter Vollnarkose in Rückenlage mit Steinschnitt mit 60-90° Schräglage auf der betroffenen Seite nach oben durchgeführt. Eine halbstarre Ureteroskopie wird verwendet, um das Harntraktsystem zu überprüfen und einen 0,032-Zoll-Führungsdraht zu platzieren. Eine druckmessende Ureterzugangsschleuse (UAS) (11/13,8 Fr) wird ohne fluoroskopische Führung entlang des Führungsdrahts in den proximalen Ureter eingeführt. Eine flexible Ureteroskopie mit 7,5 Fr wird verwendet, um die Abgabestelle des UAS, der Schleimhaut des Nierenbeckens und des Harnleiters zu überprüfen. Nach dem Einstellen des UAS in eine geeignete Position werden die Drucksensor- und Saugkanäle mit der Spül- und Saugplattform verbunden. Nach der Wasserinjektion wird eine Nullkalibrierung der Drucksensorik durchgeführt. Auf der Plattform wird ein vollautomatischer Modus ausgewählt. Der Perfusionsfluss wird zwischen 50 bis 150 ml/min eingestellt. Der RPP-Kontrollwert wird zwischen -15 bis -5 mmHg eingestellt. Der Nierenbeckendruck-Alarmwert wird zwischen 20 und 30 mmHg eingestellt. Während der Operation werden Steine ​​mit einem Holmium-Laser zu Pulver zerkleinert (Faserdurchmesser 200 µm), und die flexible Ureteroskopie wird leicht vor und zurück bewegt, um die Steinpartikel im Schleusenspalt abzusaugen. Partikel, die größer als der Schleusenspalt, aber kleiner als die UAS sind, werden durch intermittierendes Zurückziehen der flexiblen Ureteroskopie ohne Korben abgesaugt. Eine 4-6 Fr Ureterschiene wird für 2 Wochen nach der Operation belassen. Die Steinzusammensetzung wird analysiert. Wenn die UAS nicht platziert werden kann, wird ein Ureterstent für 2 Wochen platziert und eine FURL-ICP der zweiten Stufe durchgeführt.

（2）Operationsmethoden der Kontrollgruppe（traditionelle f-URL）））： Jedes Verfahren wird unter Vollnarkose in Steinschnittlage durchgeführt. Eine halbstarre Ureteroskopie wird verwendet, um einen 0,032-Zoll-Führungsdraht zu platzieren. Eine druckmessende Ureterzugangsschleuse (UAS) (11/13,8 Fr) wird ohne fluoroskopische Führung entlang des Führungsdrahts in den proximalen Ureter eingeführt. Die Spül- und Absaugplattform wird nicht verwendet. Eine 7,5 Fr flexible Ureteroskopie wird verwendet, um den Stein mit einem Holmium-Laser (Faserdurchmesser 200 µm) zu brechen. Ein Korb wird verwendet, um die Steinfragmente zu entfernen. Eine 4-6 Fr Ureterschiene wird für 2 Wochen nach der Operation belassen. Die Steinzusammensetzung wird analysiert. Wenn die UAS nicht platziert werden kann, wird ein Ureterstent für 2 Wochen platziert und eine traditionelle f-URL der zweiten Stufe durchgeführt.