Online zdroje regionální anestezie – jsou účinné?

Úvod Anatomické ultrazvukové zobrazování je v posledních letech jednou z nejrychleji se rozvíjejících inovací v oblasti regionální anestezie. Ve srovnání s orientačními technikami stimulace periferních nervů zahrnují výhody ultrazvukem řízené regionální anestezie (UGRA) zvýšenou úspěšnost nervového bloku, rychlejší nástup, snížený objem lokálního anestetika a snížené riziko komplikací. Většina odborníků nyní považuje ultrazvukové navádění za standard péče o blokády periferních nervů. K úspěšnému provedení procedury UGRA je vyžadována triáda tří odlišných, ale vzájemně souvisejících dovedností: získání obrazu a anatomická interpretace jsou potřebné k identifikaci bodu vložení jehly; K posunutí jehly k cíli je pak zapotřebí koordinace ruka-oko. Nejprve musí lékař úspěšně získat snímek a poté správně interpretovat sonoanatomii. Dále je třeba jehlu vizualizovat a navést na požadovaný cíl. Tento dynamický proces často vyžaduje neustálou manipulaci s jehlou se současným nastavováním ultrazvukového měniče.

Správný výkon UGRA je užitečnou kompetencí pro každého anesteziologa a většina rezidenčních programů v anestezii musí mít minimální osnovy pro výuku nejčastějších a dobře zavedených periferních nervových bloků. Existují však určité překážky ve vzdělávání stážistů v oblasti regionální anestezie. Tradiční „učňovský model“ učení při současném poskytování klinické péče může mít za následek nekonzistentní zkušenosti s učením, variabilitu v počtu případů a ohrožení bezpečnosti pacientů. Není možné praktikovat všechny kroky UGRA (zejména jehlování) v živých dobrovolných modelech. Techniky založené na simulaci (zvířata, mrtvoly) mohou být drahé a jejich pravidelné používání je logisticky obtížné. Konvenční výcvik v regionální anestezii ve většině kurzů a workshopů regionální anestezie sestává z teoretické výuky (osobní instruktáž indikací, anatomických konceptů, technik a komplikací), po níž následuje praktická ukázka pořizování snímků a praxe na živých dobrovolných modelech. Tato strukturovaná výuková metoda může být nepraktická v programu lékařské rezidence, kde časová omezení během klinické péče mohou omezit možnosti výuky. Navíc pro nováčky poskytuje krátké, izolované vystavení postupu, což omezuje dlouhodobé udržení a spojené s úpadkem výkonu dovednosti.

Roste dostupnost online materiálů souvisejících s UGRA, včetně kvalitních vzdělávacích informací s otevřeným přístupem, shromážděných souvisejícími společnostmi (The New York School of Regional Anesthesia – NYSORA; Ultrasound for Regional Anesthesia – USRA). Proto může existovat příležitost pro použití tohoto druhu obsahu pro výuku UGRA v anesteziologických lékařských rezidenčních programech.

Význam Rostoucí dostupnost online informací souvisejících s UGRA může mít důležitou vzdělávací hodnotu pro stážisty a konzultanty. Strukturované použití tohoto materiálu může přispět k získání dovedností studentů a snížit požadavky na lidské zdroje a čas potřebný pro školení UGRA. Poskytuje také snadný přístup k přezkoumání dovedností, aby se zlepšilo udržení kompetence.

Cíle Posoudit dopad používání výukového materiálu z webových stránek NYSORA a USRA na proces získávání obrazu a anatomické interpretace u studentů medicíny provádějících blokádu supraklavikulárního brachiálního plexu.

Hypotéza Využití online vzdělávacích materiálů pro ultrazvukem řízený supraklavikulární plexus brachialis od NYSORA a USRA poskytne studentům medicíny non-inferiorní schopnosti a znalosti pro získávání obrazu a anatomickou interpretaci ultrazvukového obrazu pro blok supraklavikulárního brachiálního plexu ve srovnání s konvenční osobní výukou.

Metody Typ studie Jednostředová randomizovaná kontrolovaná studie, zaslepená pro hodnotitele, srovnávající dvě vzdělávací strategie (řízené nezávislé učení s online vzdělávacím materiálem versus konvenční osobní výuka) při získávání dvou dovedností v regionální anestezii řízené ultrazvukem (získávání obrazu a anatomická interpretace) pro blok supraklavikulárního brachiálního plexu, mezi nováčky na UGRA (studenty medicíny University of Toronto, rotující v Sinai Health System - Mount Sinai Hospital). Po schválení Ethics Research Board budou do studie přijati studenti medicíny rotující v nemocnici Mount Sinai. Bude posouzena jejich způsobilost k účasti a bude jim udělen souhlas s dobrovolnou účastí ve studii podepsáním informovaného písemného souhlasu.

Studijní intervence Účastníci budou náhodně rozděleni do jedné ze dvou skupin pomocí počítačem generované tabulky náhodných čísel: osobní standardizovaná vyučovací skupina (osobní skupina) nebo samostatná výuka s online vzdělávacími materiály (skupina online).

Účastníci randomizovaní do osobní skupiny budou naplánováni na standardizovanou osobní teoretickou výuku, kterou bude provádět stejný anesteziolog s rozsáhlými zkušenostmi s blokádou supraklavikulárního brachiálního plexu pod ultrazvukem, po níž bude následovat praktické praktické sezení pro supraklavikulární brachiální plexus bloková akvizice ultrazvukového zobrazování v dobrovolném živém modelu. Osobní výuka se bude týkat maximálně pěti studentů na lekci.

Online skupina se nezúčastní žádné osobní výuky. Tato skupina obdrží online materiál pro samostatné čtení a zkoumání (včetně dostupných obrázků a videí). Vzdělávací materiál od NYSORA (dostupný na: https://www.nysora.com/regional-anesthesia-for-specific-surgical-procedures/upper-extremity-regional-anesthesia-for-specific-surgical-procedures/anesthesia-and - analgezie-pro-loket-a-předloktí-procedury/ultrazvukem vedený-supraklavikulární-blok-pažní-plexus/) a USRA (dostupné na: http://www.usra.ca/regional-anesthesia/specific-blocks/upper-limb/suprablock.php) webové stránky budou používány a byly vybrány pro jejich vysokou kvalitu, ověřenou v jiných studiích. Není možné zajistit, aby osobní skupina při přípravě nevyužívala také online zdroje, klíčovým faktorem bude jednoznačné nasměrování online skupiny k přezkoumání těchto konkrétních vysoce kvalitních zdrojů.

Všichni účastníci budou požádáni, aby byli přítomni na praktické ukázce získávání ultrazvukového zobrazování a hodnocení dovedností, a to do dvou týdnů po osobní výuce nebo online materiálovém nezávislém učení. Účastníci předvedou techniku, kterou se naučili, na stejném živém modelu dobrovolníka pro obě skupiny. Budou používat stejné vybavení (Edge II; Sonosite, Bothel, Washington.). Pokusí se získat nejlepší ultrazvukový obraz pro optimální ultrazvukem řízenou blokádu pravého supraklavikulárního brachiálního plexu pod hodnocením stejného zkušeného hodnotitele UGRA. Výkon účastníků bude hodnocen pomocí kontrolního seznamu pro získání a interpretaci sonogramu klíčových nervových a neneurálních struktur relevantních pro blokádu supraklavikulárního brachiálního plexu naváděnou ultrazvukem. Tento kontrolní seznam byl upraven z předchozích studií [příloha 1 – Sonographic Proficiency Assessment Score (SPAS) pro blok supraklavikulárního brachiálního plexu]. Vygeneruje skóre v rozsahu od 0 do 33. Tento kontrolní seznam hodnotí výkon účastníků na základě jejich schopnosti popsat a demonstrovat indikace bloku; územní distribuce anestezie; poloha pacienta; rozsah sterility; správná volba a poloha převodníku; anatomické struktury na ultrazvukovém snímku; zavádění jehly; směr a konečná poloha; očekávané rozšíření lokálního anestetika; dostatečný objem lokálního anestetika; možné komplikace a jak se jim vyhnout. Hodnotitel pro SPAS účastníků bude zaslepen, do které skupiny byli randomizováni. Nejlépe pořízený snímek demonstrující požadované orientační body bude rovněž zachycen a později posouzen nezávislým zaslepeným hodnotitelem.

Velikost vzorku V literatuře nejsou žádné předchozí údaje, které by porovnávaly nezávislé použití online vzdělávacího materiálu s konvenční osobní výukou pro získávání obrazu a anatomickou interpretaci ultrazvukového obrazu pro blokádu supraklavikulárního brachiálního plexu. Velikost vzorku proto vycházela z předchozí studie porovnávající vliv dvou metod na křivku učení pro osvojení sonografických dovedností pro blokádu axilárního brachiálního plexu. Čtyřicet studentů medicíny bude přijato a randomizováno do dvou skupin po dvaceti jednotlivcích.

Analýza dat studie Hodnoty normálních distribuovaných proměnných budou prezentovány a analyzovány jako střední hodnoty +- standardní odchylka. Hodnoty nenormálních distribuovaných proměnných budou prezentovány a analyzovány jako střední a minimální a maximální hodnoty. Kvalitativní proměnné budou prezentovány jako frekvence výskytu. Statistický test, který se má provést, může být: t-Student, Kruskal-Wallis a Chi-kvadrát. Pro analýzu bude použit statistický software: SPSS 13.0 pro Windows (SPSS Inc, Chicago, IL, USA) a GraphPad Prism verze 4.00 pro Windows (GraphPad Software, San Diego, CA, USA).