Recursos en línea de anestesia regional: ¿son efectivos?

Introducción La ecografía de base anatómica ha sido una de las innovaciones de más rápido avance en el campo de la anestesia regional en los últimos años. En comparación con las técnicas de estimulación nerviosa periférica o basadas en puntos de referencia, los beneficios de la anestesia regional guiada por ecografía (UGRA) incluyen una mayor tasa de éxito del bloqueo nervioso, un tiempo de inicio más rápido, menor volumen de anestésico local y menor riesgo de complicaciones. La mayoría de los expertos ahora consideran que la guía por ultrasonido es el estándar de atención para los bloqueos de nervios periféricos. Para realizar con éxito un procedimiento UGRA, se requiere una tríada de tres habilidades distintas pero interrelacionadas: se necesita la adquisición de imágenes y la interpretación anatómica para identificar el punto de inserción de la aguja; entonces se necesita coordinación ojo-mano para hacer avanzar la aguja hasta el objetivo. Primero, el clínico debe adquirir con éxito una imagen y luego interpretar correctamente la sonoanatomía. A continuación, la aguja debe visualizarse y guiarse hacia el objetivo deseado. Este proceso dinámico a menudo requiere una manipulación constante de la aguja con ajustes simultáneos del transductor de ultrasonido.

El desempeño adecuado de UGRA es una competencia útil para cualquier anestesiólogo, y la mayoría de los programas de residencia en anestesia deben tener un plan de estudios mínimo para la educación de los bloqueos de nervios periféricos más frecuentes y bien establecidos. Sin embargo, existen algunos obstáculos en la educación en anestesia regional para los residentes. El "modelo de aprendizaje" tradicional de aprendizaje mientras se brinda atención clínica al mismo tiempo puede resultar en experiencias de aprendizaje inconsistentes, variabilidad en el número de casos y compromiso de la seguridad del paciente. No es factible practicar todos los pasos de UGRA (especialmente la punción) en modelos voluntarios vivos. Las técnicas basadas en simulación (animales, cadáveres) pueden ser costosas y logísticamente difíciles de usar de manera regular. La capacitación en anestesia regional convencional en la mayoría de los cursos y talleres de anestesia regional consiste en enseñanza teórica (instrucción en persona de indicaciones, conceptos anatómicos, técnicas y complicaciones) seguida de demostración práctica de adquisición de imágenes y práctica en modelos voluntarios en vivo. Este método de enseñanza estructurado puede resultar poco práctico en un programa de residencia médica, donde las limitaciones de tiempo durante la atención clínica pueden limitar las oportunidades de enseñanza. Además, para los novatos, proporciona una exposición breve y aislada al procedimiento, lo que limita la retención a largo plazo y se asocia con el deterioro de la ejecución de habilidades.

Existe una creciente disponibilidad de material relacionado con UGRA en línea, incluida información educativa de acceso abierto de buena calidad, recopilada por sociedades relacionadas (The New York School of Regional Anesthesia - NYSORA; Ultrasound for Regional Anesthesia - USRA). Por lo tanto, puede existir una oportunidad para utilizar este tipo de contenido para el aprendizaje de la UGRA en los programas de residencia médica en anestesiología.

Importancia La creciente disponibilidad de información en línea relacionada con UGRA puede tener un valor educativo importante para los aprendices y consultores. El uso estructurado de este material puede contribuir a la adquisición de habilidades de los alumnos y reducir los requisitos de recursos humanos y tiempo necesarios para la formación de la UGRA. También proporciona fácil acceso a las habilidades de revisión para mejorar la competencia de retención.

Objetivos Evaluar el impacto del uso de material educativo de los sitios web de NYSORA y USRA en el proceso de aprendizaje de adquisición de imágenes e interpretación anatómica de estudiantes de medicina que realizan bloqueos supraclaviculares del plexo braquial.

Hipótesis El uso de materiales educativos en línea para el plexo braquial supraclavicular guiado por ultrasonido de NYSORA y USRA brindará a los estudiantes de medicina una capacidad y un conocimiento no inferiores para la adquisición de imágenes y la interpretación anatómica de la imagen de ultrasonido para el bloqueo del plexo braquial supraclavicular, en comparación con la enseñanza presencial convencional.

Métodos Tipo de estudio Ensayo controlado aleatorizado de un solo centro, cegado para el evaluador, que compara dos estrategias educativas (aprendizaje independiente dirigido con material educativo en línea versus enseñanza presencial convencional) para adquirir dos habilidades de anestesia regional guiada por ultrasonido (adquisición de imágenes e interpretación anatómica) para bloqueo del plexo braquial supraclavicular, entre los novatos de la UGRA (estudiantes de medicina de la Universidad de Toronto, rotando en el Sinai Health System - Mount Sinai Hospital). Luego de la aprobación de la Junta de Investigación Ética, se reclutarán para el estudio estudiantes de medicina que rotan en el Hospital Mount Sinai. Se evaluará su elegibilidad para participar y se les dará su consentimiento para la participación voluntaria en el estudio mediante la firma de un consentimiento informado por escrito.

Intervenciones del estudio Los participantes serán asignados al azar a uno de los dos grupos utilizando una tabla de números aleatorios generada por computadora: grupo de enseñanza estandarizada en persona (grupo en persona) o grupo de aprendizaje independiente con material educativo en línea (grupo en línea).

Los participantes aleatorizados al grupo presencial serán programados para una sesión didáctica teórica presencial estandarizada, realizada por el mismo anestesiólogo con amplia experiencia en bloqueo de plexo braquial supraclavicular guiado por ecografía, seguida de una sesión práctica de plexo braquial supraclavicular bloquear la adquisición de imágenes de ultrasonido en un modelo vivo voluntario. La docencia presencial implicará un máximo de cinco alumnos por sesión.

El grupo en línea no participará en ninguna enseñanza presencial. Este grupo recibirá el material en línea para lectura y exploración autodirigida (incluyendo figuras y videos disponibles). El material educativo de NYSORA (disponible en: https://www.nysora.com/regional-anesthesia-for-specific-surgical-procedures/upper-extremity-regional-anesthesia-for-specific-surgical-procedures/anesthesia-and -analgesia-para-procedimientos-de-codo-y-antebrazo/bloqueo-del-plexo-braquial-supraclavicular-guiado-por-ultrasonido/) y USRA (disponible en: http://www.usra.ca/regional-anesthesia/specific-blocks/upper-limb/suprablock.php) sitios web que se van a utilizar, y fueron seleccionados por su alta calidad, validada en otros estudios. No es posible garantizar que el grupo en persona no utilice también los recursos en línea en la preparación, un factor clave será la dirección explícita al grupo en línea para revisar estos recursos específicos de alta calidad.

Se solicitará a todos los participantes que estén presentes para una demostración práctica de adquisición de imágenes de ultrasonido y evaluación de habilidades, dentro de las dos semanas posteriores a la enseñanza en persona o al aprendizaje independiente del material en línea. Los participantes demostrarán la técnica que habrán aprendido, en un mismo modelo en vivo voluntario para ambos grupos. Utilizarán el mismo equipo (Edge II; Sonosite, Bothel, Washington.). Intentarán adquirir la mejor imagen ecográfica para un bloqueo óptimo del plexo braquial supraclavicular derecho guiado por ecografía, bajo la evaluación del mismo evaluador experimentado de la UGRA. El desempeño de los participantes se evaluará utilizando una lista de verificación para adquirir e interpretar el sonograma de estructuras neurales y no neurales clave relevantes para el bloqueo del plexo braquial supraclavicular guiado por ecografía. Esta lista de verificación se adaptó de estudios previos [apéndice 1 - Puntaje de evaluación de la competencia ecográfica (SPAS) para el bloqueo del plexo braquial supraclavicular]. Genera una puntuación que va de 0 a 33. Esta lista de verificación evalúa el desempeño de los participantes en función de su capacidad para describir y demostrar las indicaciones del bloque; distribución territorial de la anestesia; posición del paciente; rango de esterilidad; opción y posición correctas del transductor; estructuras anatómicas en imagen de ultrasonido; inserción de agujas; dirección y posición final; extensión esperada del anestésico local; volumen adecuado de anestésico local; posibles complicaciones y cómo evitarlas. El evaluador de las SPAS de los participantes no conocerá a qué grupo fueron asignados al azar. La mejor imagen adquirida que demuestre los puntos de referencia requeridos también será capturada y posteriormente evaluada por un evaluador ciego independiente.

Tamaño de la muestra No hay datos previos en la literatura que comparen el uso independiente de material educativo en línea con la enseñanza presencial convencional, para la adquisición de imágenes y la interpretación anatómica de imágenes de ultrasonido para bloqueo de plexo braquial supraclavicular. Por lo tanto, el tamaño de la muestra se basó en un estudio previo que comparó el efecto de dos métodos en la curva de aprendizaje para adquirir habilidades ecográficas para el bloqueo del plexo braquial axilar. Cuarenta estudiantes de medicina serán reclutados y distribuidos aleatoriamente en dos grupos de veinte personas.

Análisis de los datos del estudio Los valores de las variables de distribución normal se presentarán y analizarán como valores medios +- desviación estándar. Los valores de variables distribuidas no normales se presentarán y analizarán como valores medianos y mínimos y máximos. Las variables cualitativas se presentarán como frecuencia de ocurrencia. Las pruebas estadísticas a realizar pueden ser: t-Student, Kruskal-Wallis y Chi-cuadrado. Para el análisis se utilizará software estadístico: SPSS 13.0 para Windows (SPSS Inc, Chicago, IL, EE. UU.) y GraphPad Prism versión 4.00 para Windows (GraphPad Software, San Diego, CA, EE. UU.).